2013年12月5日10时左右，博兴县金旭钢结构有限公司在山东益仁纸业有限公司恒丰分公司5#、6#、7#锅炉扩建项目干煤棚钢结构工程施工时，钢结构立柱和横梁发生坍塌，造成3人死亡、2人轻伤，直接经济损失328万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，经市政府批准，12月9日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市住建局、市经信委、市质监局和博兴县政府有关领导和人员组成的滨州市政府博兴县金旭钢结构有限公司“12.5”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市检察院派员参加，并聘请钢构架专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，经过调查取证、现场勘查、查阅资料和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

发生事故的干煤棚钢结构工程由山东省环能设计院有限公司设计，为独立设计，未在恒丰分公司总体设计和5#、6#、7#锅炉扩建工程设计范围内，主要作用是为现有生产所需的煤炭进行防尘、防雨。5#、6#、7#锅炉扩建项目尚在设计阶段，未进行建设。该干煤棚钢结构采用单层双跨门式钢架结构，立柱高度为16.7米，棚顶采用H型钢。2013年4月24日，上海益齐建筑工程有限公司与山东益仁纸业有限公司恒丰分公司签订了6#锅炉扩建项目土建工程施工合同。8月19日签订了7#锅炉扩建项目、干煤棚等土建工程施工补充协议。自2013年5月开始，上海益齐建筑工程有限公司对干煤棚土建工程进行施工。2013年10月20日土建钢架承台工程完成，A、C轴基坑承台为-1.7米，B轴基坑承台为-1.8米，事故发生时正在进行附属管道、支墩建设。2013年10月10日，博兴县金旭钢结构有限公司与山东益仁纸业有限公司恒丰分公司签订了5#、6#、7#锅炉扩建项目干煤棚钢结构工程①轴至 ⑫ 轴的施工合同。

（二）有关单位基本情况

1、钢结构工程施工单位：博兴县金旭钢结构有限公司，成立于2011年3月（注册号：371625200006931），注册地博兴县湖滨镇东门村，注册资金1068万。经营范围：钢结构及网架设计制造安装。法定代表人刘兆录，公司于2013年5月15日取得山东省建筑工程管理局颁发的《安全生产许可证》（有限期至2016年5月14日），钢结构工程专业承包三级。公司现有职工40人，技术人员9人。

2、建设单位：山东益仁纸业有限公司恒丰分公司，为山东京博控股股份有限公司下属的一家独立法人单位，始建于2003年6月，其前身是博兴县恒丰热电有限公司，2011年7月注册更名为山东益仁纸业有限公司恒丰分公司（以下简称恒丰分公司）（注册号：371625300001713）。经营范围：发电、供电、供热、硫酸铵、粉煤灰蒸养标准砖及硅酸盐早强水泥生产经营、聚乙烯产品生产销售。位于博兴经济开发区，法定代表人杨本兵，总经理王兆轶，现有员工280余人。

3、土建施工单位：上海益齐建筑工程有限公司，成立于2004年9月，法定代表人贾益山，注册资金3000万，房屋建筑工程总承包二级、地基与基础工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级、机电设备安装工程专业承包三级、预应力工程专业承包三级、高耸构筑物工程专业承包三级，在恒丰分公司施工人员70人。该公司于2013年8月28日取得上海市城乡建设和交通委员会颁发的《安全生产许可证》（有限期至2016年8月27日）。

4、干煤棚工程设计单位：山东省环能设计院有限公司，成立于2003年10月29日（注册号：370000228035044），注册资金3000万元，经营范围：电力行业（变电工程、风力发电、火力发电、送电工程、新能源发电）专业设计乙级；建筑行业（建筑工程）设计乙级。法定代表人张福泉，公司于2013年7月10日取得山东省住房和城乡建设厅颁发的《工程设计资质证书》（有限期至2018年7月10日）。

（三）工程招投标情况

山东益仁纸业有限公司恒丰分公司委托山东京博控股股份有限公司招标办和工业工程管理部，分别承担事故工程招标和监理工作。根据工程情况，2013年8月31日，山东京博控股股份有限公司工业工程管理部给招标办提交了《招标申请书》，将事故工程承包企业确定为承包资质三级及以上。9月16日，招标办发布了对事故工程承包企业资质为三级及以上的《招标邀请函》。9月23日，招标办付莉莉及事故工程招标评审小组在开标前召开了专题会议，工业工程管理部工程管理员曹同凯介绍了事故工程的有关情况，评审小组发现了事故工程需要承包企业资质为二级及以上这一问题，但仍未中止事故工程的招标。博兴县金旭钢结构有限公司、山东钢之杰钢结构有限公司、山东益升钢构有限公司、山东鲁兴钢构有限公司、山东盛新钢结构有限公司现场参加投标。在评标过程中，仅有博兴县金旭钢结构有限公司1家企业投标资质为二级，造成了开标前已确定了博兴县金旭钢结构有限公司的事实中标；工程招标评审小组未严格审查博兴县金旭钢结构有限公司的钢结构工程专业承包资质证书，致使田一钧用伪造的二级资质证书中标。

二、事故发生经过及应急处置情况

自2013年11月20日开始，博兴县金旭钢结构有限公司对干煤棚建设项目中钢结构工程⑦轴至 ⑫ 轴进行施工。该工程南北两跨，每跨33米，轴距8米，柱高16.8米。事故发生时，钢结构工程B-C轴立柱和北跨横梁已安装完毕。12月5日7时左右，博兴县金旭钢结构施工队在施工现场继续安装钢结构立柱和横梁，使用两台流动汽车吊配合吊装7轴/A-B轴段钢梁。12月5日10时左右，该工程已安装完毕的⑦轴至 ⑫ 轴B-C轴段钢结构整体自东向西坍塌，将在该工程B轴（东西向）与⑦轴（南北向）交汇钢柱顶部配合钢梁安装的两作业工人张大宝和时栓宝摔倒混凝土地面上，2人当场死亡，并将在下部进行土建施工的张荣新、赵敦三和樊兆运砸伤。事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，博兴县人民医院接到急救电话后，立即派两辆急救车赶赴现场，先后将张荣新、赵敦三和樊兆运3人送至博兴县人民医院抢救，其中，张荣新于当日下午14:30分死亡。急救车到达现场时，现场张大宝和时栓宝经医生确认已死亡，未送院抢救。

事故发生后，工程负责人田一钧和现场施工队长穆兆亮接到现场人员汇报后，立即赶赴现场处理，并将情况向公司法定代表人刘兆录做了汇报。施工单位博兴县金旭钢结构有限公司没有立即上报事故，直至下午14:30分刘兆录电话报告县安监局，称2死2伤，存在迟报和谎报死亡人数问题。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

博兴县金旭钢结构有限公司违法施工，钢结构安装严重违反操作规程，未安装轴柱间竖向支撑和屋面水平支撑，东西向刚度和稳定性极差，导致坍塌。

（二）间接原因

1、博兴县金旭钢结构有限公司伪造、违法出借资质。在明知违法的情况下，将公司资质出借给公司业务员田一钧；违规用钱涛注册建造师资质证书为工程挂名经理；公司管理混乱，对公司人员刘文明伪造的《钢结构工程专业承包二级资质证书》未进行纠正处理；安全生产主体责任不落实，对事故工程及有关人员的安全管理严重缺失。

2、现场施工队伍管理混乱。现场施工队在没有钢结构专业承包资质的情况下,违法承揽工程。队长穆兆亮无技术职称和职业资格，事故工程施工现场安全防护措施不力，现场未配备技术员、安全员，在进行钢梁吊装过程中，未安排安全员进行现场监督；没有预见⑦轴至 ⑫轴钢结构基础施工造成⑥轴至⑦轴柱间支撑无法安装存在的危险，施工安全管理薄弱。

3、山东京博控股股份有限公司工业工程管理部，作为事故工程事实上的监理单位，履行监管职责不力，未正确确定事故工程对施工企业的资质要求，没有及时发现事故工程存在的安全隐患。

4、山东京博控股股份有限公司招标办，未严格审查《招标申请书》，未严格审查博兴县金旭钢结构有限公司的钢结构工程专业承包资质证书，致使田一钧用伪造的二级资质证书中标。

5、博兴经济开发区，对辖区内的建筑企业、施工现场监管不到位，安全大检查留有盲区和死角。

6、博兴县城乡建设局，对建筑企业违法承揽工程查处不力，对建筑市场混乱、企业违规招投标监管不到位。

7、博兴县经信局，没有按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，对建设单位进行检查指导。

（三）事故性质

经调查认定，博兴县金旭钢结构有限公司“12.5”坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《山东省安全生产条例》等法律法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）建议对以下人员移送司法机关依法追究刑事责任

1、穆兆亮，事故工程施工队长。施工队伍和个人均无任何资质，事故工程无技术员、安全员，事故工程施工现场安全防护措施不力，事故工程存在重大安全隐患，发生事故后存在迟报、漏报问题，对此事故的发生负直接责任。因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2013年12月8日刑事拘留，12月20日批准逮捕。

2、田一钧，博兴县金旭钢结构有限公司业务员，事故工程实际项目负责人。无技术职称和职业资格，违法借用公司资质承揽工程；违法借用钱涛注册建造师资质，弄虚作假参与招标；事故工程项目未配备安全员、技术员；将对施工企业资质要求较高的事故工程，转包给无资质施工队伍，对此事故的发生负直接责任。因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2014年1月14日取保候审。

3、刘文明，博兴县金旭钢结构有限公司业务员。伪造公司《钢结构工程专业承包二级资质证书》，致使田一钧用伪造的资质证书中标，应对此事故的发生负直接责任。因涉嫌重大事故责任罪和伪造国家公文罪，被司法机关于2014年1月14日取保候审。

4、刘兆录，博兴县金旭钢结构有限公司法定代表人、总经理。在明知违法的情况下，将公司资质出借给田一钧；违法借用钱涛注册建造师资质证书；公司管理混乱，对公司业务员刘文明伪造的《钢结构工程专业承包二级资质证书》未进行纠正处理；安全生产主体责任不落实，未配备事故工程专职安全员，对事故工程及有关人员的安全管理严重缺失，发生事故后存在迟报、谎报问题，对此事故的发生负直接责任。因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2014年1月14日取保候审。根据法院宣判结果，确定对其是否实施行政处罚。

（二）建议给予党纪、政纪处分及组织处理人员

1、钱涛，事故工程挂名项目经理（工作单位：博兴县工程建设监理有限公司），违反规定在博兴县金旭钢结构有限公司注册二级建造师，虽然对事故工程项目经理之事不知情，但违规将资质证书放到金旭钢结构有限公司，并每年收取7000元左右的费用，对事故的发生负有一定责任。建议发证机关注销其注册二级建造师资质证书。

2、王兆轶，中共党员，山东益仁纸业有限公司恒丰分公司总经理。对外来施工队伍安全管理不到位，对此事故的发生负重要责任。建议撤销职务，给予留党察看二年处分。

3、杨本兵，中共党员，山东益仁纸业有限公司恒丰分公司法人代表、董事长，对外来施工队伍安全管理不到位，对此事故的发生负重要责任。建议撤销职务，给予党内严重警告处分。

4、付莉莉，山东京博控股股份有限公司招标办招标管理员，未严格审查工业工程管理部提交的《招标申请书》，发布了对事故工程承包企业资质为三级及以上的《招标邀请函》；在开标前发现了事故工程需要承包企业资质为二级及以上这一问题，未中止事故工程的招标并重新发布《招标邀请函》；未严格审查金旭钢结构有限公司的钢结构工程专业承包资质证书，致使田一钧用伪造的金旭钢结构有限公司二级资质证书中标，应对此事故的发生负重要责任。建议撤销职务，由公司按照内部制度进行经济处罚。

5、吴锦超，山东京博控股股份有限公司招标办主管，未严格审查工业工程管理部提交的《招标申请书》，发布了对事故工程承包企业资质为三级及以上的《招标邀请函》；作为招标办负责人，清楚事故工程需要承包企业资质为二级及以上这一情况后，未中止事故工程的招标并重新发布《招标邀请函》，应对此事故的发生负重要责任。建议撤销职务，由公司按照内部制度进行经济处罚。

6、曹同凯，中共党员，山东京博控股股份有限公司工业工程管理部工程管理员。作为事故工程的直接监管员，没有发现事故工程存在的安全隐患；未按规定确定事故工程对施工企业的资质要求，将事故工程承包企业应该是由具有钢结构工程专业承包资质二级及以上确定为承包资质三级及以上；作为事故工程招标评审小组主要负责人，在开标前发现了事故工程需要承包企业资质为二级及以上这一问题，未中止事故工程的招标；未严格审查博兴县金旭钢结构有限公司的钢结构工程专业承包资质证书，致使田一钧用伪造的二级资质证书中标，对此事故的发生负主要责任。建议公司给予除名，给予开除党籍处分。

7、曹连开，山东京博控股股份有限公司工业工程管理部部长。履行监管职责不力，没有发现事故工程存在的重大安全隐患；未审查出事故工程对施工企业资质二级及以上的要求，对此事故的发生负重要责任。建议撤销职务，由公司按照内部制度进行经济处罚。

8、张清海，中共党员，博兴经济开发区规划建设局副局长，分管规划管理和工程管理工作，对辖区内的建筑企业、施工现场监管不到位，对事故的发生负重要监管责任。建议给予警告处分。

9、孙明超，中共党员，博兴县建筑业管理局安监站站长，对建筑企业违法承揽工程查处不力，对建筑市场混乱负有重要监管责任。建议给予记过处分。

10、李涛，中共党员，博兴县建筑业管理局总工程师，分管工程、质检、安监、监理工作。对建筑企业违法承揽工程查处不力，对建筑市场混乱、企业违规招投标负有重要监管责任。建议给予警告处分。

以上人员由公司内部处罚的，处罚落实情况报滨州市安监局。

（三）相关行政处罚及问责建议

1、博兴县金旭钢结构有限公司，发生较大生产安全责任事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款和第四十条规定，处以30万元的罚款，由发证单位吊销安全生产许可证。有迟报、谎报事故行为，依据《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十三条规定，处以50万元罚款。建议责成滨州市安监局对其处以80万元罚款，由发证单位吊销安全生产许可证。

2、山东益仁纸业有限公司恒丰分公司，对外来施工队安全监管不到位，应对此事故的发生负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款规定，建议责成滨州市安监局对其处以40万元的罚款。

3、博兴县城乡建设局，建筑行业管理混乱，安全监管不到位，对事故的发生负有责任。建议责成博兴县城乡建设局向博兴县委、县政府作出深刻检查。

4、博兴县经信局，行业安全管理不到位，对事故的发生负有责任。建议责成博兴县经信局向博兴县委、县政府作出深刻检查。

5、博兴县委、县政府，对建设单位和施工现场管理不到位，事故存在迟报现象。建议责成博兴县委、县政府向滨州市委、市政府作出深刻检查。

五、事故防范措施及建议

（一）博兴县金旭钢结构有限公司立即停产。博兴县金旭钢结构有限公司所有建设项目立即停产，由住建部门监督执行，收缴其安全生产许可证并按程序由发证部门予以吊销。

（二）山东益仁纸业有限公司恒丰分公司要切实加强对外来施工队伍管理。要按照有关要求，严格对施工队伍资质及现场的安全管理，对公司内所有外来施工队伍进行一次全面检查整改，对没有办理相关许可、没有聘请监理队伍等行为进行彻底检查，限期整改。切实履行建设单位管理职责，对所有建设工程加强现场安全管理，加大安全巡查和监管力度，消除管理盲区，确保建设项目安全生产。

（三）加强建筑施工行业监管。各级住建部门要加大建筑市场准入制度的执行力度，将钢构架工程纳入安全监管范围，严格安全监管，严格建筑施工企业安全生产条件审查，将不具备基本安全生产条件和不具备资质要求的施工队伍进行清理规范。要在全市范围内对钢构架工程开展一次专项检查，加强招投标工作的监督指导，对发现的问题，坚决督促整改，对发现存在重大问题的企业，坚决停产整顿，经主管部门验收符合安全条件后，方可施工。对已取得合法手续开工建设的项目，严格施工现场安全检查，督促企业落实各项安全生产规章制度和操作规程，对发现的安全隐患跟踪督查，确保整改到位。各级经信部门要加强对企业的安全管理，督促企业严格落实各项安全规章制度，加强对外来施工队伍的安全管理，真正履行行业安全管理职责。

（四）加强政府安全监管。“10.8”事故发生不到两个月的时间，发生这起较大坍塌事故，充分暴露出博兴县在安全管理方面存在的突出问题，必须深刻吸取教训，认真剖析，对安全生产存在的突出问题特别是建设领域存在的问题进行一次专项部署和督查，严格建设项目审批手续，对存在审批程序不规范、把关不严格等问题，责令有关部门制定严格的整改措施和方案，确保政府安全监管职责履行到位，各项管理措施落实到位。要按照“管行业必须管安全”的要求，对辖区内所有企业、单位进行一次全面排查，每个企业、每个项目、每个工程都要落实行业主管部门、安全监管部门，对没有落实的由政府确定。各经济园区和乡镇（办事处）要认真履行属地管理责任，特别对非法生产经营建设行为进行严肃查处，坚决杜绝非法行为。各县区政府要深刻吸取这次事故教训，结合正在开展的安全生产大检查和打非治违行动，对所有行业企业进行全面深入的清理整顿和隐患排查，对发现的非法违法行为按照“四个一律”的原则严肃处理，不留死角和盲区，坚决消除各类事故隐患，确保当前安全生产和社会稳定。