2018年3月9日，位于常州经开区的常州中发炼铁有限公司原球团区内，施工单位常州中钢建筑安装工程有限公司在组织预配料室北外墙砌筑作业时，脚手架突然局部坍塌，导致1人死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区安监局会同经开区纪工委、市公安局经开区分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1、施工单位：常州中钢建筑安装工程有限公司（以下简称：中钢公司），成立于2003年12月2日，注册地址：常州市新北区奔牛镇南坝村，类型：有限责任公司，法定代表人：何国民，项目经理（主要负责人）：赵忠，注册资本：2000万元，统一社会信用代码：91320411755874646U，经营范围：房屋建筑工程、建筑装潢工程、道路基础工程、公路（道路）工程、市政工程施工，钢结构管道安装等。该公司具有建筑工程、市政公共工程施工总承包贰级资质，钢结构工程、消防设施工程施工专业分包贰级资质。

2、监理单位：中冶北方（大连）工程技术有限公司（以下简称：中冶大连公司），法定代表人：董涛，注册地址：中国（辽宁）自由贸易试验区大连经济技术开发区金窑路387-1号1层，注册资本：人民币壹亿元整，成立日期：2011年8月15日，统一社会信用代码：91210213576097888D，经营范围：采矿、选矿、烧结、球团等冶金及黄金、有色行业、建筑行业、建材行业、市政行业、环境评价及污染防治、智能建筑、工程造价、工程咨询的设计以及设备配套、工程监理、工程总承包等，该公司具有房屋建筑工程监理、冶炼工程监理、矿山工程监理甲级资质。

3、发包单位：常州华堂建筑安装有限公司（以下简称：华堂公司），法定代表人：任小波，注册地址：常州市新北区河海西路190号，注册资本：5000万元，成立日期：2017年3月7日，统一社会信用代码：91320411MA1NHB0N0E，经营范围：土建工程、管道安装工程、机械设备安装工程、房屋建筑工程、室内外装饰工程、市政道路工程、钢结构工程的设计施工，工程造价咨询，工程监理，机械设备及金属材料的销售等。该公司受常州中发炼铁有限公司的委托，代理环保技术改造项目（一期料场）预配料室土建、钢结构工程。

（二）事故工程项目概况

2017年，常州经开区经发局、国土分局、规划分局、建设局、环保分局、消防大队以及武进区公共资源交易中心，针对“中天钢铁环保技术改造项目”这一重点建设项目进行了审批流转，于2017年5月8日办理了全部审批流转手续。该项目总投资111817万元，项目用地108亩，新建一台500m³烧结机系统及其配套的烧结烟气净化脱硫系统，余热回收系统和原料贮运设施等辅助设施。

事故工程为上述重点项目中的一部分，工程名称为：环保技术改造项目（一期料场）预配料室土建、钢结构工程，投产后使用单位为常州中发炼铁有限公司，代理建设单位：华堂公司，承包施工单位：中钢公司，总项目监理单位：中冶大连公司。该工程合同估价：玖佰伍拾万元，合同开工日期：2017年8月20日，合同竣工日期：2017年12月30日。至事故发生时，土建施工基本完成，钢结构未完成主体的吊装施工。

（三）事故脚手架概况

脚手架搭设在预配料室土建项目部位，外墙四周采用32m高落地双排钢管扣件式脚手架（西墙架体局部座落在相邻建筑屋面上），脚手架立杆横距1.05 m、立杆纵距1.6-1.8m、水平杆步距1.8 m，架体内立杆距外墙300mm，脚手架立杆下垫通长木板，支承在混凝土地面上，脚手架外侧设防护栏杆、剪刀撑、密目安全网，架体作业层满铺竹笆脚手板。该脚手架由中钢公司架子班组根据施工进度搭设。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2018年3月9日，中钢公司瓦工班组现场负责人方用华带领瓦工班组员工对预配料室在北立面，对墙体进行砌筑。13时50分左右，瓦工班组有5名工人在北立面脚手架上进行墙体砌筑，突然脚手架失稳坍塌，辅助工王付元正在脚手架外侧的堆料平台上取料，随脚手架一同坠落地面受伤，2名工人吊住脚手架钢管，2名工人及时跳入建筑内，4人均未受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，现场施工人员立即组织应急救援，伤者经公司急救车迅速送至常州七院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区安监局、市公安局经开区分局、经开区建设局、区安监局经开区分局等有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求中钢公司全力做好事故的善后处理工作。2018年3月12日，中钢公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

王付元，男，汉族，58岁，瓦工辅助工，河南省漯河市人。

2、直接经济损失：约75万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、人的不安全行为：瓦工辅助工王付元未佩戴安全带站在脚手架外侧的堆取料平台上作业。

2、物的不安全状态：预配料室北立面西侧落地钢管脚手架在部分连墙件缺失的情况下，脚手架作业面堆放的砖过于集中，当荷载超过脚手架承受的最大荷载后，引起立杆失稳、局部变形加大，造成脚手架局部垮塌。

王付元的不安全行为和预配料室北立面脚手架超载的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、中钢公司瓦工班组现场负责人方用华安全意识淡薄，在项目部指出预配料室北立面脚手架堆砖过多的事故隐患后，未立即消除隐患，盲目组织班组工人进行砌筑作业。

2、中钢公司项目部施工员王庆尧劳动组织不合理，在脚手架未报监验收的情况下，盲目安排瓦工班组使用脚手架进行预配料室北立面砌墙作业。

3、中钢公司瓦工班组长许春石对班组安全管理不到位，未督促员工佩戴安全带，未对班组新员工王付元等人进行安全教育培训和技术交底。

4、中钢公司项目经理赵忠未切实履行项目负责人安全管理职责，未认真检查工程项目的安全生产工作，未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训工作不到位。

5、中钢公司安全生产管理不到位，对新员工的三级安全教育培训工作开展不到位，未制定事故隐患排查治理制度，未及时消除施工现场存在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，中钢公司在组织施工过程中发生的“3·9”一般坍塌事故是一起建筑生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、瓦工辅助工王付元未佩戴安全带冒险站在脚手架外侧堆取料平台上作业，在脚手架坍塌时无法避险，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、中钢公司瓦工班组现场施工负责人方用华安全意识淡薄，在项目部指出预配料室北立面脚手架堆砖过多的事故隐患后，未立即消除隐患，仍然组织进行班组工人进行砌筑作业，对事故发生负有重要责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3、中钢公司项目部施工员王庆尧劳动组织不合理，在脚手架未报监验收的情况下，盲目安排瓦工班组使用脚手架进行预配料室北立面砌墙作业，对事故发生负有重要责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

4、中钢公司瓦工班组长许春石安全管理不到位，未督促班组员工佩戴安全带，未对班组新员工进行安全教育培训和技术交底，对事故发生负有管理责任。建议中钢公司按照公司规定进行严肃处理。

5、中钢公司项目经理赵忠未认真履行工程项目的安全生产管理职责，对项目部管理不到位，未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训工作不到位，对事故发生负有领导责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对赵忠个人实施行政处罚。

6、中钢公司安全生产管理不到位，对新员工的三级安全教育培训工作开展不到位，未制定事故隐患排查治理制度，未及时消除施工现场存在的事故隐患，对该起事故的发生负有责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对中钢公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、中钢公司要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，要层层落实责任。一是要进一步完善安全生产规章制度及操作规程；二是加强对员工的安全生产教育培训，保证员工具备必要的安全生产知识，并掌握本岗位的安全操作技能，经考核合格方可上岗作业；三是加强对生产现场的事故隐患排查治理工作，应当及时督促整改发现的隐患；四是要加强作业现场的安全管理，杜绝员工的“三违”现象，确保施工安全。

2、中冶大连公司作为监理单位要进一步加强对施工现场的安全监管，督促施工单位严格按照施工方案组织施工，督促施工单位认真做好事故隐患排查治理工作，督促施工单位落实安全生产主体责任，有效防范施工过程中事故的发生。

3、华堂公司作为发包单位，要进一步落实安全生产主体责任，对施工单位的安全生产工作加强统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应及时督促整改，确保生产安全。

4、经开区建设局要高度重视建筑施工安全生产工作，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，加强对中天钢铁集团公司内在建建设工程的监管，尤其要督促事故工程参建各单位严格落实安全生产责任，加强现场施工的安全监管，有效落实各类安全防范措施，确保工程的安全施工。

5、经开区管委会及其有关职能部门要高度重视安全生产工作，举一反三，不仅要加强对受监工程的监管，同时要对辖区内所有在建工程进行全面排查，对发现的问题和隐患要闭环管理，督促建设相关单位落实好安全生产管理责任并做好隐患排查治理、现场安全管理等基础工作，切实防止类似事故的发生。