2014年9月10日17时左右，苏州闽航新型建材有限公司在清除高炉水渣半成品罐内结块水渣粉时发生一起坍塌事故，共造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失346万元。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，苏州市人民政府于事故发生当日成立了苏州工业园区闽航新型建材有限公司“9•10”坍塌较大事故调查组（以下简称事故调查组），并指定市安监局局长华仁杰任组长。事故调查组由市安监局、监察局、公安局、总工会和苏州工业园区管委会及有关部门组成，同时邀请苏州市检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员、责任单位的处理意见和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）苏州闽航新型建材有限公司基本情况
苏州闽航新型建材有限公司（以下简称闽航公司）租赁苏州工业园区跨胜环保建材有限公司地块和厂房（位于苏州工业园区胜浦街道江浦路65号，租用地块面积约10000平方米，租用厂房占地面积2000平方米），于2008年2月在苏州工业园区注册成立，属有限责任公司，注册资本100万元人民币，总投资约1160万元，公司法定代表人为柯斌弟。主要产品为混凝土添加材料，年产量10万吨左右。2013年销售收入2700万元，2014年1～8月销售收入1800万元。
闽航公司管理架构：公司员工23人，其中一线员工18人。公司法定代表人柯斌弟，因负责原料采购长期不在苏州，口头将企业日常生产管理和安全管理委托柯玉官负责（柯玉官与柯斌弟是邻居，也是公司股东），王建文负责财务，刘坚负责销售业务，林辉负责化验室、兼任安全员（有安全员证）。
闽航公司生产工艺：从钢厂购买高炉水渣，在水渣堆场把水渣自然风干后，进入入机口，经烘干和粉碎，与煤灰两种物料混合进入粉磨机中进行粉磨，后进入成品库，然后装车出厂。

（二）事故现场基本情况
闽航公司厂区露天设置有3个材料储罐，均为2008年建造。分别是高炉水渣半成品罐、煤灰罐和成品罐。涉事高炉水渣半成品罐位于综合厂房和生产车间之间，用于存放烘干后的水渣，在使用过程中会出现物料结块现象。
罐体为圆柱体，直径6.9米，罐顶距地面17.1米，罐体下部为漏斗形，高度3.2米，能存放500吨水渣。罐体底部由6根水泥柱支撑，水泥柱高6.55米，水泥柱顶部有支撑罐体的环形水泥平台，平台宽度55厘米；罐顶临边有高度为1.2米的护栏，罐顶有一50×50厘米的检修口；从检修口向下可见一段直梯和结块矿粉顶面，顶面距罐顶2米，顶面中心有空洞，直径约1.5米，可直通罐底出料口。罐体外侧有竖梯和螺旋梯，竖梯高度7.9米，竖梯到达支撑罐体水泥平台，螺旋梯外侧设置护栏，高度1米，螺旋梯到达罐顶平台。（见附件1）
（三）清罐排障作业概况
公司购买的水渣在烘干后，从罐体上方入口通过输送带输入半成品罐，需要使用时，再从罐体下方出口出来，经输送带运到粉磨机上打磨。
水渣粉在罐体内，会因受潮产生结块。结块的情况经常发生，只有结块由罐壁累积至中心，使罐内完全堵塞才会清理。每年需进行1～2次清罐排障作业，事故发生前的上一次清理时间是2014年3月份。清罐时需要员工到罐内把结块的水渣粉打碎，让水渣粉能流至罐底。
二、事故发生经过和救援情况
2014年9月9日上午，因为涉事半成品罐堵塞，水渣粉无法流至罐底，闽航公司生产负责人柯玉官带领4名员工去清除结块。 5个人在罐内上部用工具清理结块，清理了一段时间后，因中间堵住了，水渣粉无法流至罐底，5个人就回到罐底，用工具从下面疏通，掏空了底部约6～7米高的结块，形成一个空腔，但上面的积料仍未疏通。19时左右，5个人下班回去。
9月10日8时，柯玉官带领公司7名员工继续在罐底疏通，但由于上面的水渣粉仍然下不来，于是柯玉官带7名员工再从罐内上部疏通。8名员工分两批轮流站在堆积在空洞上方的碎块堆上使用一根6米长的镀锌钢管向下疏通。不到17时，周有楷有事离开。17时左右，徐小兵、康新来和卫福水等3名员工站在边上比较硬的结块上休息，柯玉官、邢同顺、张鹏飞、张天福等4名员工在碎块堆上作业，4人脚下的碎块堆突然坠下，因未按规定佩戴安全带4名员工随之坠落罐底。
17时10分,消防人员接警后赶到现场，将罐底部切割开孔救出四人后送往医院抢救。当晚，邢同顺经抢救无效死亡；9月12日20时10分，柯玉官经救治无效死亡；9月15日13时，张鹏飞经救治无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该起事故共造成3人死亡，1人受伤（死亡人员名单见附件2）。直接经济损失合计约346万元。
四、事故原因和性质
（一）事故原因
1、直接原因：
操作人员违反料仓清理规定，在底部局部掏空后回到储罐物料顶部实施疏通作业，并未按规定佩戴安全带，随坍塌物料一起下落至罐底，窒息导致3人功能衰竭死亡。
2、间接原因：
（1）生产负责人柯玉官违章指挥，在公司有制度的情况下，擅自违反操作规程，违规安排未佩戴安全带的员工站在疏松的碎块堆上作业, 导致事故发生。
（2） 苏州闽航新型建材有限公司主要负责人长期不在苏州，未履行主要负责人安全管理职责；未领取安全资格证书；未健全本单位安全生产管理制度和操作规程；组织开展事故隐患排查治理工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。
（3） 苏州闽航新型建材有限公司安全管理人员组织员工安全培训教育不到位，未对高处作业实施现场监管。
（4）苏州闽航新型建材有限公司安全管理不到位，安全生产管理制度和操作规程不完善；员工安全培训教育不到位；未监督和教育员工使用安全防护用品；事故隐患排查治理工作未有效开展，未对高处作业实施现场监管。
（5）苏州工业园区跨胜环保建材有限公司，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对租赁单位的隐患排查治理工作督促整改不到位。
（6）苏州工业园区跨胜环保建材有限公司主要负责人，未全面履行安全生产职责，未组织开展对租赁单位的隐患排查治理工作。
（7）苏州工业园区胜浦街道办事处有关部门和人员，落实安全生产网格化监管职责不到位，对网格片区内的生产企业日常安全监管存在不足。
（二）事故性质
该起事故是由于违章指挥、违规作业导致的一起较大生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理建议
（一）柯玉官
1.职务：苏州闽航新型建材有限公司现场生产负责人。
2.存在问题及责任认定：在明知违规的情况下，指挥员工冒险进行高处作业，对该起事故发生负有直接责任。
3.处理建议：本应追究刑事责任，鉴于其在事故中已经死亡，不再予以追究。
（二）柯斌弟
1.职务：苏州闽航新型建材有限公司法定代表人。
2.存在问题及责任认定：未履行主要负责人安全管理职责，疏于管理企业安全生产工作，对该起事故负有直接管理责任。
3.处理建议：移送司法机关依法追究其刑事责任（已取保候审）。
（三）林辉
1.职务：苏州闽航新型建材有限公司安全管理员。
2.存在问题及责任认定：日常安全管理工作流于形式，未履行危险作业现场监管职责，是事故的责任人。
3.处理建议：移送司法机关依法追究其刑事责任（已取保候审）。
（四）朱健
1.职务：苏州工业园区胜浦街道经济服务中心副主任、产业促进部经理（中共党员、正股职）。
2.职责：负责胜浦街道安全生产网格化第二片区的监管工作（发生事故的单位位于第二片区）。
3.存在问题及责任认定：对事发企业存在安全生产管理混乱的安全隐患，未能及时发现和掌握，对事故发生负有一定的监管责任。
4.处理建议：给予党内警告处分。
（五）庄林生
1.职务：苏州工业园区胜浦街道办事处副主任、经济服务中心主任（中共党员、副科职）。
2.职责：负责企业日常安全监管工作。
3.存在问题及责任认定：未能认真督促安全生产网格化第二片区负责人加强对片区内企业安全生产工作的检查，对事故发生负有一定的领导责任。
4.处理建议：给予行政警告处分。
（六）苏州闽航新型建材有限公司
1.存在问题及责任认定：未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理工作不到位，对事故发生负有单位管理责任。
2.处理建议：责成苏州工业园区管委会依法对该企业实施关闭。
（七）苏州工业园区跨胜环保建材有限公司
1.存在问题及责任认定：对租赁单位安全监管存在缺失，对事故发生负有单位管理责任。
2.处理建议：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，由苏州市安全生产监督管理局对该公司实施罚款200000元的行政处罚。
（八）蔡菊明
1.职务：苏州工业园区跨胜环保建材有限公司法定代表人；
2.存在问题及责任认定：未全面履行安全生产职责，未组织开展对租赁单位的隐患排查治理工作，对事故发生负有责任。
3.处理建议：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，由苏州市安全生产监督管理局对其实施罚款上年度收入40%的行政处罚。
（九）建议责成苏州工业园区管委会向苏州市人民政府作出书面检查。
六、事故防范整改措施
1. 建议责成苏州工业园区管委会依法对苏州闽航新型建材有限公司实施关闭，彻底消除该企业潜在事故隐患，同时警示类似企业克服侥幸心理、增强风险意识，认真排查和切实整改事故隐患。
2．苏州工业园区跨胜环保建材有限公司要认真吸取事故教训，从思想上、措施上、管理上查找和整改问题，场地、厂房必须出租给具备安全生产条件的企业，并督促承租单位开展隐患排查治理工作，加强对承租单位使用过程中的安全管理。
3．苏州工业园区胜浦街道办事处要认真吸取事故教训，切实落实安全生产属地监管责任，健全安全生产监管机制，配足配强网格监管人员；加强对企业安全生产日常检查，督促企业全面落实安全生产主体责任，将生产安全网格化日常监管工作落到实处。
4. 苏州工业园区管委会要进一步深化企业隐患排查治理工作，发现存在重大事故隐患的，一律责令停产整顿，严格落实监管措施；经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔。同时，进一步加强对租赁企业的安全监管，落实出租和承租双方的安全生产主体责任，确保安全生产。

苏州工业园区闽航新型建材有限公司“9•10”
塌陷坠落较大事故调查组
                     2014年10月15日