2018年4月17日18时左右，位于海口市秀英区西秀镇粤海大道以西的“海口市菜篮子公益性大型农副产品批发市场（二期）室外配套工程”项目工地发生一起沟槽土方坍塌事故，1名测量员在沟槽开挖测量中被槽壁土方坍塌掩埋，经救出送往省人民医院抢救无效死亡，直接经济损失151万元。接到事故报告后，区安监局、区住建局、西秀镇政府、市公安局秀英分局、市住建局等单位立即派员赶赴事发现场开展事故调查处理和善后处置工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年5月3日，海口市秀英区人民政府成立了区安监局、区监委、区住建局、区人社局、区总工会、市公安局秀英分局和西秀镇政府等单位有关负责同志参加的海南第四建设工程有限公司“4.17”一般坍塌死亡事故调查组，并邀请区人民检察院、市住建局和区安监局常年法律顾问参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问相关人员、查阅资料、专家论证等方式，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故工程基本情况
海口市菜篮子公益性大型农副产品批发市场（二期）室外配套工程，位于海南中商农产品中心市场北侧（粤海大道以西），新建8条道路及室外配套，规划红线宽7至48米，道路工程总长度为4457.359M，总建筑面积83260㎡。项目建设内容主要包括：道路工程、给水工程、交通工程、中水工程、雨水工程、污（废）水工程、消防工程、照明工程、电力工程、通信工程及一期建设周边的停车区域硬化及施划标线及污水处理站。事故发生地点为该工程2号路污（废）水工程，道路桩号为2K1+500-2K1+600段污水沟槽地段。
2017年12月6日，海口市城市建设投资有限公司通过招标将该工程发包给海南第四建设工程有限公司，双方签订了《海口市菜篮子公益性大型农副产品批发市场（二期）室外配套工程建设工程施工合同》。工程立项批准文号：海发改产业函〔2017〕777号，于2017年12月15日办理了施工许可证(编号460100201712150201)，项目签约合同价：壹亿贰仟捌佰贰拾肆万玖仟捌佰零捌元玖角柒分（￥128249808.97元），工程项目计划开工日期：2017年11月24日，计划竣工日期：2018年9月19日。
（二）建设单位
海口市菜篮子产业集团有限责任公司。成立日期：2015年12月31日，统一社会信用代码：91460100MA5RCB****，企业类型：有限责任公司(国有独资)，住所：海南省海口市秀英区长滨路市政府办公区18#南楼，法定代表人：王*，注册资本：壹亿圆，联系电话：1878989****，经营范围：农副产品批发市场的建设、运营管理；菜篮子生产基地建设、运营管理；农贸市场、各类公益性菜篮子末端销售网点的建设、运营；农副产品冷链物流、仓储加工、分拨配送服务；农副产品综合服务平台信息系统的建设、运营；菜篮子项目的投资建设、项目代建。
（三）代建单位
海口市城市建设投资有限公司。成立日期：2003年6月11日，统一社会信用代码：91460000747776****，企业类型：其他有限责任公司，住所：海口市秀英区海盛路39号蓝城商务大厦，法定代表人：梅*鸣，注册资本：贰佰伍拾肆亿零陆佰贰拾肆万捌仟玖佰玖拾陆圆整，联系电话：1370043****，经营范围：在市政府委托权限内对土地进行自主经营开发，按照城市规划和投资发展计划，负责完成城市基础设施、土地综合开发、旧城改造、港口码头、生态环保工程、旅游基础设施及其他项目的投资建设，负责经营市政府委托经营的其他城市资产（包括无形资产），海洋、生物、环保、信息产业等高新技术开发经营。营业期限：2003年6月11日至2053年6月11日。
（四）施工单位
海南第四建设工程有限公司。成立日期：2011年12月14日，统一社会信用代码：91460000583936****，法定代表人：刘*顺，企业类型：其他有限责任公司，公司住所：海口市海秀中路132-2鑫业园商住楼，注册资本：壹亿贰仟万圆整，联系电话：689125**，经营范围：承担各种通用工业与民用建设项目的建筑施工；承包中型工业建设项目的设备、电器、仪表及生产装置的安装；装饰工程；建材、五金工具、建筑机械的销售；建设工程管理服务；代建管理服务；园林绿化工程施工；房地产投资，建筑信息咨询服务；房屋拆迁及拆迁服务。营业期限至长期。具备建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级资质（证书编号D1460605**），有效期至2021年3月24日；执有建筑施工安全生产许可证（编号为（琼）JZ安许证字﹝2005﹞000017），有效期至2020年3月1日。
（五）监理单位
海南君诚工程监理有限公司。成立日期：2002年1月8日，统一社会信用代码：91460000730084****，法定代表人：王*军，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，企业住所：海口市南航路28号银行学校西侧琼花别墅18号，注册资本：叁佰万元，联系电话：667824**，经营范围：对房屋建筑工程、装修工程、公路、桥隧交通工程、市政公用工程、港口与码头工程、水利水电工程、通信工程、电力工程、机电安装的建设监理；代理招投标、编制审核预结算、教育投资咨询。营业期限：2002年1月8日至2022年1月7日。具备房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质（证书编号：E1460000**-4/1），证书有效期至2018年10月18日。
2017年12月6日，海口市城市建设投资有限公司将海口市菜篮子公益性大型农副产品批发市场（二期）室外配套工程监理服务项目发包给海南君诚工程监理有限公司，双方签订了《建设工程监理合同》（合同编号：J2017-199）。
二、事故伤亡及直接经济损失
（一）事故人员伤亡
死者姜*然，出生日期：1993年12月22日，24岁，身份证号：43030419931222****，湖南省湘潭市人，劳务工（测量辅助人员），未婚。
2018年4月20日，海南第四建设工程有限公司与死者姜*然的亲属签订了《协议书》，海南第四建设工程有限公司赔偿死者亲属人民币150万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。
（二）直接经济损失
据初步估算，事故造成直接经济损失151万元。
三、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
海口市菜篮子公益性大型农副产品批发市场（二期）室外配套工程2号路污（废）水工程（道路桩号为2K1+500-2K1+600段污水沟槽）于清明节前开挖，节前挖了约60米长，节后15日复工继续开挖直至17日事故发生时。经现场勘察测算，至17日事故发生时，沟槽已开挖长度约122米，塌方沟槽共分两段，分别位于2W33号井东西两侧，东侧塌方长度约9米，西侧塌方约7米，沟宽约2.1-2.2米，沟深约4.4-4.7米，沟槽侧壁土方未做任何支护。2018年4月17日18时左右，测量人员在对2号路2K1+470-2K1+590段污水沟槽进行复核，测量辅助人员姜*然在挖机将沟槽挖好后，拿着塔尺下到沟底测量槽底标高时，2K1+585处沟槽靠南侧壁的土方突然塌方，姜*然被坍塌土方掩埋。事故发生后，现场人员合力把姜*然从泥土中救出来并拨打了120急救电话，随后经120急救车送往海南省人民医院抢救无效死亡。
2018年3月16日在项目部会议室召开的工地例会会议纪要（编号：11）显示，由建设单位、监理单位、施工单位和海口市市政工程设计研究院、海口市菜篮子投资发展有限公司共同参加的会议讨论了事发沟槽路段施工问题，因沟槽施工涉及北侧文氏会馆挡墙安全问题，施工方案有变化，会议决定暂停该路段施工。海南第四建设工程有限公司施工员杨*在未报建设、监理方审核批准的情况下，为了赶工期在下班时间未经项目部许可私自施工，并违章冒险作业，违反设计及审批的施工方案进行施工。
（二）应急救援情况
事故发生后，杨*等现场人员立即开展现场救援，并将伤者姜*然送往海南省人民医院进行抢救。秀英区政府有关领导高度重视，区安监局、区住建局、市公安局秀英分局、西秀镇政府等相关单位及市住建局、市质监站等部门立刻组织相关人员赶赴现场进行应急处置。区安监局及时向市安监局、区政府报告了事故情况，并及时赶赴事发现场开展了事故调查和应急处置。各单位现场部署到位，未造成二次事故及群体性事件。
经评估，本次事故应急处置及时、有效。
四、事故原因与性质
（一）直接原因
1.2号路2K1+470-2K1+590段污水沟槽开挖较深，且有部分沟槽是回填土区，土方土质松软，施工单位在沟槽施工过程中未按《施工组织设计》和专项施工方案要求放坡、清表，且沟槽侧壁边坡土方未采用撑板支撑的支护安全技术措施，沟槽边沿堆土过高（约2.5米），堆土边与沟槽边间距过小（小于2米），造成边坡荷载过大、上下失稳导致沟槽边坡土方坍塌是造成此次事故发生的直接原因之一。
2.姜*然安全意识淡薄，对沟槽边坡坍塌危险性认识不足，冒险作业是造成此次事故发生的直接原因之一。
（二）间接原因
1.海南第四建设工程有限公司作为本项工程的施工单位，现场安全管理混乱，安全管理不到位，安全生产主体责任不落实；未严格执行隐患排查治理制度，对危险性较大的分部分项工程未按技术规范和相关要求采取有效技术和管理措施，及时消除事故隐患；安全生产教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程是事故发生的间接原因之一。
2.施工员杨*安全意识不足，在未经审核批准施工的情况下，擅自违法组织相关人员施工，也未按施工方案要求进行施工，违章冒险施工是本次事故发生的间接原因之一。
3.监理单位海南君诚工程监理有限公司履行施工安全监理职责不到位，督促施工单位整改力度不够，对施工单位违规擅自施工的行为未及时进行有效制止，对发现的违规行为未及时向主管部门报告，没有履行好监理职责是本次事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，海南第四建设工程有限公司“4·17”一般坍塌死亡是一起生产安全责任事故。
五、相关部门履职情况
经查，该施工项目属于市报建工程项目，已于2017年12月6日在市质监站办理工程项目质量安全监督登记手续（登记编号：市政质监〔2017〕046号），由市质监站市政一科负责质量安全监督。市质监站于2017年12月6日编制了监督工作方案，并于12月12日召开了参建各方参与的监督交底会。市质监站主要采取定期或不定期的监督抽查和监督巡查相结合的方式，以监督项目各责任主体质量安全行为作为重点，辅以必要的检测手段，对工程质量、安全生产等方面进行监督。该项目自开工以来，市质监站共进行了20次监督检查，下发整改通知书10份（其中涉及沟槽施工的3份），纠正48项质量安全隐患（其中涉及沟槽的7项），并对隐患较大的安全隐患落实整改情况进行了复查。由于这起事故是因为施工人员未经审核批准擅自违法施工导致，且发生在下班时间，监理公司又未依法报告，因此难于被发现，且事发突然。综上，事故的发生是由于施工主体责任落实不到位而导致。
六、事故责任分析及处理意见
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1.海南第四建设工程有限公司现场安全管理不到位，员工安全意识宣传教育不到位，未及时排查施工作业现场安全隐患，未对已开挖的沟槽两侧立面进行符合国家和行业标准的安全支护，对本起事故发生负有不可推卸的责任，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其予以贰拾伍万圆的处罚。
2.海南君诚工程监理有限公司履行施工安全监理职责不到位，督促施工单位整改力度不够，对施工单位违规擅自施工的行为未及时进行有效制止，对发现的违规行为未及时向主管部门报告，没有履行好监理职责，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，建议由住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定对其予以处罚。
（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.杨*（男，汉族，1988年10月12日出生，身份证号42108119881012****，海南第四建设工程有限公司员工，施工员，联系电话：1509199****）安全意识不足，未经施工单位、监理单位审核批准擅自违法组织施工，未按《给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008》等技术规范、《施工组织设计》和专项施工方案进行施工，未对施工现场的违规行为及时制止，违章作业、冒险施工，对事故发生负有主要责任，其行为已涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议移送公安机关追究其刑事责任。
2.姜*然（死者，男，1993年12月22日，身份证号：43030419931222****，测量员）对作业场所的危险性认识不足，安全意识淡薄，未严格执行施工方案，在施工现场安全保护措施不足的情况下仍然违章和冒险作业，对事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。”等相关规定，鉴于姜*然已在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。
3.赖*霞（女，1972年12月12日出生，身份证号：36222619721212****,2017年12月至今担任海口市菜篮子公益性大型农副产品批发市场（二期）室外配套工程项目经理，2017年度收入47580元，联系电话：1897881****）未认真落实安全监管职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除施工现场存在的安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，在本次事故中负有直接管理责任，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行2017年度收入30%的行政处罚。
七、事故防范和整改措施
此次事故发生，反映出了事故工地施工安全管理不到位，未按设计方案施工，对施工中存在事故隐患未及时落实整改，冒险施工、违法施工，最终导致事故的发生。为吸取事故教训，加强安全生产工作，提出以下工作建议，以避免和减少生产安全事故发生：
（一）海南第四建设工程有限公司要严格履行安全生产主体责任，加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高员工的安全意识，教育培训要做到人员全覆盖，安全教育培训内容要有针对性；要向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，施工前要进行安全技术交底和班前班组安全教育，加强施工过程教育，确保作业人员的安全；要加强公司隐患排查力度，对有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；公司要加大对危险作业场所的管控，及时了解和掌握本单位安全生产管理状况，严格执行国家有关法律法规、技术规范、落实施工安全措施，认真排查治理施工中存在的问题和隐患，督促和检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（二）海南君诚工程监理有限公司要认真履行监理职责，对于发现安全隐患要及时跟踪整改，严格落实整改措施，做到闭合管理。要加强安全监理工作，采用平行检查、抽查、旁站等方式，及时发现施工单位安全管理漏洞，督促施工单位排除安全事故隐患，对施工单位拒不整改或者不按要求停止施工的，应当及时报告建设单位及监管部门。
（三）建设单位要加强对施工的监督管理工作，督促参建单位切实落实主体责任，及时整改消除事故隐患，提升安全管理水平，切实防范生产安全事故发生。
(四) 属地政府和行业主管部门要进一步落实“属地监管”和“行业主管”职责，以深入开展建设工程领域安全生产大排查大整治大执法为抓手，落实监管责任，对本次事故暴露出来的监管上的薄弱环节，及时制定整改措施，坚决预防和杜绝类似事故再次发生，并将排查结果及时报区安委办。