2018年3月26日8:50许，沈阳元良实业有限公司租赁的厂房内，工人施工发生一起基坑坍塌较大事故，造成3名工人死亡，直接经济损失约350万元。事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记易炼红，市长姜有为等领导同志做出重要指示批示，要求全力抢救被埋人员，最大程度减少伤亡，妥善做好善后工作，查明事故原因，依法依规严肃问责。副市长刘晓东、于振明、阎秉哲第一时间赶赴事故现场，指导应急救援工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经市政府批准，由市安监局任组长单位，市监察委、市公安局、市建委、市总工会、沈北新区人民政府等部门相关负责同志组成事故调查组，开展调查工作，并聘请相关专家参与事故调查。
调查组经过现场勘察、询问当事人、技术鉴定分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位、人员的处理建议和改进措施。
一、事故单位基本情况
沈阳元良实业有限公司（以下简称元良公司），自然人独资类型有限责任公司，法定代表人肇某阳，注册资本人民币壹仟万元整，住所位于沈阳市沈北新区，营业期限自2016年4月11日至长期。经营范围：金属制品制造、研发、销售；金属材料、建筑材料、化工产品（不含危险化学品）、机械设备、电子产品销售、仓储（不含危险化学品）。
二、相关单位基本情况
沈阳市海漫金属板材有限公司（以下简称海漫公司），法定代表人徐某娟，注册资本人民币叁仟捌佰万元整，，住所位于沈阳市沈北新区，营业期限自2002年12月9日至长期。经营范围：轻钢结构加工；彩板、泡沫板压延加工；保温材料、铁矿粉批发、零售；房屋租赁、仓储（不含危险化学品）；钢结构安装（持资质证经营）。
三、元良公司事故设备基坑基本情况
2016年4月25日，元良公司与海漫公司签订《房屋租赁合同》，获取海漫公司院内房屋的使用权，房屋面积7000m2。元良公司使用该房屋作为厂房，安装设备进行不锈钢等金属材料加工的生产经营活动。
2018年3月，元良公司因生产需要安装不锈钢板料分条设备机组，根据设备安装要求，应预先挖掘设备安装基坑。元良公司负责人肇某阳和其父肇某找到有设备基坑施工经验的李某林，双方采用口头约定的方式，确认由李某林完成该设备基坑的施工工程，工程款约定为13.8万元。
四、事故发生的简要经过及救援情况
设备基坑位于元良公司厂房北侧，基坑拟挖掘尺寸为：长4.2米、宽1.8米、深6.0米。
2018年3月23日，李某林带领工人宋某金、苏某喜、查某春、王某全对设备基坑进行放线定位，确定施工点位。
3月24日，工人宋某金、苏某喜、查某春、王某全对施工点位的水泥地面进行破拆，并清运残土。
3月25日，进行基坑挖掘，挖掘工作由挖掘机完成，并清运残土。因基坑内需要设置防水槽，防水槽与基坑壁之间需要灌注水泥固定，基坑实际挖掘尺寸约为长4.8米、宽2.3米、深6.2米。
施工期间李某林每天都到现场察看。因26日准备安装防水槽，李某林找到水暖工孙某兴，让他带领工人清理基坑底部浮土，焊接制作防水槽。
3月26日7：00许，元良公司负责人肇妞阳到达现场打开厂房，让工人宋某金、苏某喜、查某春、王某全、孙某兴进入作业现场。
7:10许，宋某金进入坑底检查基坑整体形状，并使用量具测量基坑长宽深等数据。
7:35许，肇某阳接到其父肇某的电话，询问施工现场材料需求情况，肇某阳来到基坑旁向坑底的宋某金喊话，让其上来研究钢筋需求情况。
7:50许，工人宋某金、苏某喜、查某春、王某全、孙某兴按照分工开始作业。宋某金和苏某喜在地面操作提升吊斗清运残土，孙某兴、查某春、王某全沿基坑侧壁的扶梯进入基坑底部，开始清理浮土。其目的一是平整地面，二是清理多余浮土，以达到基坑深度技术要求。
8:50许，正在地面作业的宋某金和苏某喜，听到基坑方向传来呼喊声，急忙跑过去查看，发现基坑南部已经坍塌，底部清理浮土的3名工人被掩埋。宋某金立即向肇某阳报告。
8:53许，肇某阳拨打119和120救援电话。
9:15许，消防救援人员到达现场，因基坑内土质粘度大，手动工具不便挖掘，随后又调来挖掘机等大型机械设备，进行挖掘作业。
16:30许，3名被掩埋的工人陆续被清理出来，经120送医院抢救无效死亡。
五、事故伤亡人员和善后处理情况
此次事故共造成3人死亡，无人员受伤。死亡人员为：查某春、王某全、孙某兴，均为男性。
3月27日涉事企业与死者家属达成赔偿协议。3月30日，死者遗体火化。本次事故直接经济损失约350万元。
六、事故发生的原因分析
（一）直接原因
事故调查组经过对当事人的询问调查、现场勘验、查阅资料：鉴于该基坑的开挖尺寸，且土层主要为粘性土，属于危险性较大的分部分项工程，施工单位未按规定编制安全专项施工方案和组织专家进行认证，擅自采用直立开挖方式，开挖坡率不满足基坑稳定要求，致使边坡承重力过大，土层失稳发生坍塌，导致事故发生。
具体分析如下：
（一）基坑直立开挖未作支护是坍塌的根本原因
根据《建筑基坑支护结构技术规程》的规定，基坑开挖按坡率法开挖时，按本项目的土质，基坑边坡坡率不应小于1:1，即基坑深度为6.0米，基坑开挖坡顶线应外扩6.0米左右，而本工程基坑为直立开挖，顶部基本没有外扩，差别示意如图示。基坑开挖按直立开挖时，应采取桩锚、内撑等基坑支护措施，而本项目直立开挖未采取任何基坑支护措施，这是导致基坑失稳塌方的根本原因。
     （二）基坑顶部残土清运车辆是影响基坑稳定的不利因素
基坑南侧侧壁发生坍塌也与另一个施工工序有着直接关系，即运土车辆行走于基坑南侧上部。根据宋某金、苏某喜描述，现场挖出的土方装入运土车，运土车在基坑的南侧。在运土车本身的重量、以及装入的土方重量、加上运土车行进、刹车等产生的动荷载的作用下，基坑南侧的土体自身稳定性较其他侧面差，更易发生塌方。
（三）基坑上下未设立专用爬梯
工人宋某金、苏某喜在基坑坍塌前，听到基坑内传来下面工人的紧急呼救声音。如果基坑设立了专用爬梯，在发生塌方险情时，作业人员或许还有逃生的可能性。
（四）基坑尺寸较小
由于基坑尺寸较小，尤其南北侧仅2.3米宽，基坑上部滑塌时，坑内作业人员即使有应急反应，也无逃生空间。
（二）间接原因
1.该项目没有委托进行土建施工图设计、没有委托进行工程勘察、没有委托具有相应资质的专业队伍施工，多项程序缺失，基坑施工不具备安全生产条件。
    2.李某林无建设工程施工资质和机电设备安装专业承包资质，临时雇佣人员组成施工队伍，未对从业人员进行安全生产教育培训、未编制施工方案、未落实安全技术交底、未落实基坑安全防护措施等问题，贸然进入危险性较大的施工现场，违章作业，盲目施工。
3.相关部门监管缺失，沈北新区政府对安全生产工作领导不力，区安监局对安全生产监管责任划分不明晰，辉山街道属地监管责任不落实。
七、事故的性质
经调查认定，沈阳元良实业有限公司“3.26”基坑坍塌较大事故，是一起生产安全责任事故。
    八、对事故责任单位的处理意见
   （一）沈阳元良实业有限公司，未依法履行安全生产主体责任，设备基坑工程不具备安全生产条件，施工过程缺少必要的监护，多项施工程序缺失，对本次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项和《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市安监局对其处以罚款55万元的行政处罚。
（二）沈北新区安全生产监督管理局，对安全生产监管职责不清的问题，解决不力。2017年12月22日，区政府常务会议决定，全区安全生产实行分级监管，区安监局负责全区190家危化企业及约240家规模以上重点企业直接监管职责，各街道负责本地区规模以下生产经营企业、商贸餐饮服务等单位的安全直接监管职责。但区安监局没有明确区局和街道安全生产监管的具体企业名单。2018年3月20日，区安监局召开会议，对区局和街道安全生产监管职责进行重新划分，重点企业由区局负责监管，一般性企业由街道监管，企业属性划分由区局与街道到企业现场共同确定。但直至26日事故发生时，因进度原因，区局和街道没有对海漫公司和元良公司的属性进行现场确认，没有明确海漫公司和元良公司安全生产监管职责分工，造成监管工作盲区。对街道安全生产工作督促指导不力；对街道重点时段安全生产监督检查工作落实不到位的问题失察。建议在全区通报批评，并向区委、区政府做出深刻检讨。
（三）辉山街道办事处。没有认真贯彻落实2017年12月22日区政府常务会决定，在区安监局未明确企业具体名单之前，未主动作为，未尽安全生产属地监管职责；街道安全生产监管力量配备不足；经查，辉山街道办事处在“两节两会”等重点时段，对安全生产工作没有部署；2018年以来，没有对海漫公司等重点工业园区进行过安全监督检查，存在监管盲区。建议在全区通报批评，并向区委、区政府做出深刻检讨。
    九、对事故责任人的处理意见
    （一）李某林，元良公司设备基坑施工项目承包人。施工手续不健全，在不具备安全生产条件的情况下，冒险作业，造成较大生产安全事故的发生。建议司法机关追究其刑事责任。目前，已被公安机关刑事拘留。
  （二）肇某阳，元良公司法定代表人。未依法履行安全生产主体责任，没有督促落实该公司安全生产教育和培训工作，没有督促检查施工现场的安全生产工作，未能及时消除事故隐患，未组织制定和实施生产安全事故应急预案。对施工现场的违章作业行为未能制止。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市安监局对其处以2017年度收入40%罚款的行政处罚。
  （三）张某国，沈北新区人民政府副区长，主管区安全生产工作。对部属反映的安全生产监管人员流失，基层监管力量不足等问题，未采取有效措施加以解决；对区安监局与街道在安全生产监管范围上划分不清，安全监管存在盲区的问题失察，未有效指导督促沈北新区安全生产监管工作。对事故的发生负有领导责任，建议给予其通报批评。
  （四）高某，沈北新区安全生产监督管理局局长。没有认真贯彻落实2017年12月22日区政府常务会决定，没有具体明确区局和街道安全生产监管名单，导致安全监管出现盲区；对街道提出安全生产监管职责不清的问题，解决不力；未有效指导督促各街道落实安全生产监管工作。对事故的发生负有领导责任，建议给予其通报批评。
  （五）秦某，沈北新区安全生产监督管理局副局长，主管执法大队、行业监管科、制造业监管科。没有督促所属人员及时向街道明确具体监管范围，没有采取切实有效的监管措施，没有积极推进监管工作的落实。对事故的发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。
  （六）仇某达，沈北新区安全生产监督管理局执法监察大队大队长，负责指导和协调辉山街道安全生产工作。没有及时将区政府确定的监管职责落实到位，致使所属街道监管职责和监管范围不清；对辉山街道2018年以来，没有对海
漫公司等重点工业园区进行过安全监督检查，存在监管盲区的问题失察，对辉山街道安全生产工作督促指导不力。对事故的发生负有责任，建议给予其行政警告处分。
    （七）崔某博，沈北新区辉山街道办事处党工委书记，负责办事处党政全面工作。对部属没有认真贯彻落实2017年12月22日区政府常务会决定，未尽安全生产属地监管职责问题失察；对街道安全生产监管力量配备不足，负有领导责任；对部属2018年以来，没有对海漫公司等重点工业园区进行过安全监督检查，存在监管盲区等问题失察。对事故的发生负有领导责任，建议给予其通报批评。
    （八）刘某辉，沈北新区辉山街道办事处主任，负责该街道行政全面工作。对部属没有认真贯彻落实2017年12月22日区政府常务会决定，未尽安全生产属地监管职责问题失察；对街道安全生产监管力量配备不足，负有重要领导责任；对部属2018年以来，没有对海漫公司等重点工业园区进行过安全监督检查，存在监管盲区等问题失察。对事故的发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。
   （九）刘某阳，沈北新区辉山街道办事处党工委副书记，主管安全生产工作。没有认真贯彻落实2017年12月22日区政府常务会决定，未尽安全生产属地监管职责；对部属2018年以来，没有对海漫公司等重点工业园区进行过安全监督检查，存在监管盲区等问题失察。对事故的发生负有责任，建议给予其行政警告处分。
   （十）穆某，沈北新区辉山街道办事处生产安全监督管理科科长，负责安全生产工作。没有认真贯彻落实2017年12月22日区政府常务会决定，在区安监局未明确企业具体名单之前，未主动作为，未尽安全生产属地监管职责；2018年以来，没有对海漫公司等重点工业园区进行过安全监督检查，存在监管盲区；对安全监督检查工作组织不力。对事故的发生负有重要监管责任，建议给予其行政记过处分。
十、对其他单位的处理意见
沈阳市海漫金属板材有限公司，未依法履行工业园区安全生产主体责任，对园区内持续多日的危险性较大施工活动没有及时发现，企业安全生产督促检查不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市安监局对其处以罚款5万元、对其主要负责人关某辉处以罚款1万元的行政处罚。
　　十一、防范措施及整改建议
（一）沈阳元良实业有限公司应深刻吸取事故教训，增强依法履行安全生产主体责任的意识，防止各类事故的发生。
1.严格按照法律法规和相关标准规定落实安全生产条件，对不具备相应条件的，坚决不得从事生产经营活动。
2.严格履行各项施工手续，严把施工队伍质量关，施工准备不到位坚决不得开工。
3.全面提高企业安全生产管理能力，建立健全规章制度，配强配齐安全管理人员，加强对作业现场特别是危险作业现场的管控。
（二）沈阳市海漫金属板材有限公司应深刻吸取事故教训，增强依法履行安全生产主体责任的意识，防止各类事故的发生。
1.加强对租赁企业的安全生产管理，特别是对危险性较大的施工活动要严密掌控，防止各类事故的发生。
2.落实规章制度，增强安全生产工作敏感性，加强对所属区域的巡视巡查工作。
（三）沈北新区政府要举一反三，切实加强安全生产管理工作。
  1.进一步明确各级安全生产监管责任，统筹兼顾，防止监管盲区。
  2.加强对各类工业园区的安全监管，合理确定监管方式，落实网格化管理，真正做到户在网中，人在格上。
  3.加强安全生产监管能力建设，提高基层监管人员能力素质。建立健全一支人员稳定的监管队伍，特别是针对安监部门重新整合，人员成分较新，监管能力弱化的特点，要下大力改善。
  4.针对当前季节特点，各类企业开复工高峰期，各级监管力量要下沉一线，严格执法，严格把关，要以超常规的手段，坚决杜绝各类事故的发生。