2015年7月1日9时40分左右，北票市宝国老宏达房屋维修队3名作业人员在凌钢股份北票保国铁矿有限公司矿浆输送管道沟内进行清淤作业，管道沟南侧墙体坍塌，造成3人死亡，直接经济损失230万元。

事故发生后，省政府、市委、市政府高度重视，省领导作出重要批示，“请省安监局立即赶赴现场与朝阳市一道处理事故，切实做到四不放过,请将事故情况通报全省，防止类似事故再次发生”。市委书记蹇彪，市长于言良分别作出重要指示，要求举全市之力，组织好抢险救援，防止次生事故发生。市委常委、副市长武永存带有关人员迅速赶赴事故现场，组织开展救援和善后处理工作，并指示要认真吸取事故教训，举一反三，采取有效措施，切实遏制事故发生。省安监局李少华副局长等有关领导连夜赶到事故现场，指导事故善后处理、事故调查等工作。

依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的规定，市政府组成了事故调查组。市安监局局长任组长,成员由市安监、监察、公安、总工会派员组成，并邀请市检察院参加，依法展开了事故调查工作。调查组通过现场勘察、技术分析、查阅资料、对相关人员询问等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议及防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1.事故发生单位，北票市宝国老宏达房屋维修队（以下简称房屋维修队），成立于2012年5月10日，注册地址：北票市宝国老镇韩古屯村；经济类型：个体工商户；经营范围：房屋维修；经营者：肖跃国。未配备专兼职安全管理人员和技术人员；经营者临时雇用流动劳动者，雇用人数视工程量大小决定，一般10人左右。注册后一直在凌钢股份北票保国铁矿有限公司（以下简称保国铁矿）内从事附属零星小工程施工。此前每年年初都签订建筑工程合同和安全管理协议。今年4月份之前保国铁矿没有外包工程，年初也就没签订建筑工程合同和安全管理协议。5月下旬保国铁矿将矿浆输送管道墙体加高和清理矿粉等工程包给房屋维修队，当时未签订建筑工程合同和安全管理协议。管道沟墙体加高和清出矿粉淤泥等作业活动已经开始并接近尾声，其工程和施工过程，事实已经存在，补签建筑工程合同只是对前期工作的确认。未签订安全管理协议，只是在施工过程中未尽安全管理行为。

房屋维修队经营者肖跃国没有任何资格证，也没有聘用任何专兼职安全、技术等管理人员，5月份临时顾用4名初级以下零散劳务人员，简单培训1天，就安排上岗作业。

2.事故责任单位，凌钢股份北票保国铁矿有限公司，公司注册地址：北票市宝国老镇韩古屯村；经营范围：铁矿石加工，精粉销售，铁矿地下、露天开采；生产规模：250万吨/年；组织机构：法人代表兼总经理杨宗成，负责全面工作，副总经理刘志新，分管计划科、工会等，副总经理黄瑞泉，负责安全工作。

（二）事故现场情况

2007年，保国铁矿依据选矿工艺要求，从自磨厂到选矿厂之间铺设两条273MM陶瓷耐磨矿浆输送铁管管道，其长1.6公里，整个矿浆输送管道，只有保国铁矿动力车间门前100多米放入地下，形成暗沟。暗沟长约100多米、深1.6米、宽1.3米，墙体由粘土砖水泥沙浆砌筑，墙厚0.37米，顶部加水泥盖板。由于管道长期磨蚀渗漏矿浆，经常需要维修清理。保国铁矿为了维修方便，决定将暗沟改为明沟，取消盖板，抬高墙体，形成动力车间门前两侧长各48米、深2.6米、宽1.3米的两个明沟。墙体南侧回填至与地面平，墙体高出地面0.3米。

二、事故发生经过、救援情况

（一）事故发生经过

2015年7月1日7点左右，房屋维修队经营者肖跃国带领谢桂合、王文、刘洪图3人，到事故管道沟清理淤泥和管道泄漏的矿粉，到场后，肖跃国查看一下管道沟现状，未发现异常，就安排作业人员下沟清理剩余的两小段矿粉，将3人分两组，西侧一组2人，即谢桂合、刘洪图；东侧一组1人，王文，两段之间相隔4米。3人开始用铁锹将矿粉清出沟槽，扔到南侧墙体外侧。肖跃国离开现场后，和李明良到保国铁矿火药库维修墙面。约9点多钟，肖跃国从火药库返回途中，距沟槽50米左右时，接到动力车间调度刘喜合电话，说清理沟槽现场出事了，肖跃国跑到现场一看，南侧墙体全部倒塌，3名作业人员不见了，仔细一看发现，东侧王文上半身和头露在外边，靠在沟槽北侧墙体上，脸朝南，低着头，头上冒血；西侧刘洪图露着上衣和部分头发，其余部分被掩埋，谢桂合整个身体被埋，不见踪影。

（二）救援情况

事发后，闻讯赶到的保国铁矿动力车间主任刘万林等立即组织本车间从业人员30多人开展救援，服务段段长韩树省等手持铁锹、撬棍等展开救援，因坍塌墙体太重，又调来一台钩机、1卷钢丝绳，将大块墙体用钢丝绳捆绑，用钩机吊起运走，用撬棍顶住北侧被砸击松动的墙体。先救上半身和头露在外面的被挤埋人员，用撬棍撬开坍塌墙体扩大缝隙，将其救出；随即用同样方法，救出西侧部分上衣和头发漏在外面的被挤埋人员；随后寻找未见踪影的第三个被困人员，救援人员捧走坍塌土、挪走砖块，从缝隙中发现最后一名被困人员，蹲挤在墙体下，救援人员用撬棍缓慢撬动扩大缝隙空间，消防人员和企业救护人员一起将其捧出，此时大约12点10分，经医生诊断，3人均无生命迹象，随即送到北票市殡仪馆。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

经技术分析论证，管道沟墙体抗倾覆稳定系数不足，抗倾覆力不够，外加雨水偏多及被清出的矿粉淤泥违规直接堆存在回填土上方致使倾覆力加大导致墙体坍塌是造成该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.房屋维修队不具备基本安全生产条件，无资质超能力施工，安全生产主体责任不落实。一是未配备专兼职安全管理人员、技术人员，规章制度、责任制、操作规程、隐患排查治理台账、各种记录等基础资料严重缺失，安全培训不到位，流于形式，作业人员安全意识淡薄、自我保护意识低。二是无资质超能力承揽管道沟墙体加高建筑工程,未制定施工方案、安全措施等盲目作业；三是安全生产主体责任不落实，现场安全确认不到位，辨析隐患能力低,作业现场未安排专人监护、未设置护栏和警示标志、未采取安全措施，盲目进行清淤作业。

2.保国铁矿对附属零星工程监管不到位，安全隐患排查不彻底。一是对承包单位资质、安全条件审查把关不严。二是未签订建筑工程合同和安全管理协议，未尽安全管理行为，致使房屋维修队随时开工、现场安全管理缺失。三是屋维修队未制定并提交施工方案，保国铁矿对外包房屋维修队疏于管理。

3.小型建设工程项目及工程施工安全质量管理存在漏洞。工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不施行开工许可管理(《建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款规定)，存在无人监管现象。

4.宝国老镇政府对本行政区内的房屋维修队不了解、不掌握，未能尽到日常安全监管职责。

（三）事故性质：

经调查认定，北票市宝国老宏达房屋维修队“7.1”坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。

四、责任人及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人的处理建议

1.建议追究刑事责任人员

(1)肖跃国，房屋维修队经营者，负责该维修队全面工作。房屋维修队不具备基本安全生产条件，安全生产主体责任不落实，无资质超能力砌墙。一是未配备专兼职安全管理人员、技术人员，规章制度、责任制、操作规程、隐患排查治理台账、各种记录等基础资料严重缺失，安全培训不到位，流于形式，作业人员安全意识淡薄、自我保护意识低。二是无资质超能力承揽管道沟墙体加高建筑工程,未制定施工方案、安全措施等盲目作业；三是安全生产主体责任不落实，现场安全确认不到位，未发现墙体存在倾覆隐患，现场未安排专人监护、未设置护栏和警示标志、未采取安全措施，盲目进行清淤作业，违反劳动纪律，具体作业时间未通知保国铁矿，就擅自派人进入管道沟内盲目作业，致使劳动组织不连续，矿粉清出与矿粉运走两道工序严重脱节，矿粉堆积存放形成重大隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条规定，对该起事故负有主要责任。建议司法机关追究其刑事责任。

（2）翟存洲，保国铁矿计划科科长，负责对承包单位资质审查、施工过程检查、监理、验收等工作。允许无施工资质、不具备基本安全条件的房屋维修队进行施工；对管道沟墙体加高工程认识不足，未按建筑工程进行设计、施工、管理。对该起事故负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,建议司法机关追究其刑事责任。

2.建议追究行政责任人员

（1）张永德，保国铁矿选矿车间主任，负责选矿车间全面工作。对辖区内矿浆输送管道沟疏于管理，未能掌握该房屋维修队进入辖区从事矿浆管道沟墙体加高、清淤等作业的具体时间；工作缺乏协调，同意施工后，未安排专人负责、未及时与安全科、计划科等有关科室沟通协调，致使部门间严重脱节，施工现场脱离监管；砌墙完工后，到现场又未能及时发现加高墙体存在的倾覆隐患。对该起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议对其给予行政撤职处分。

（2）陈建成，保国铁矿安全科科员，具体负责职业卫生、工程科（建筑施工）、黑山矿井下安全等工作。受委派联系协调补签建筑工程合同和安全管理协议，给事故调查工作造成影响。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议吊销其安全管理人员资格证。

(3)王云生，保国铁矿安全科科长，具体负责该矿安全生产工作。与该房屋维修队未签订安全管理协议，未明确双方在安全管理方面的权利和义务；安全检查不到位，未发现管道沟存在安全隐患；事故后未制止补签安全管理协议，给事故调查工作造成影响。对该起事故负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议对其给予行政警告处分。

（4）黄瑞泉，保国铁矿副总经理，分管保国铁矿安全生产工作。对外包房屋维修队安全条件审查、安全管理协议签订、日常安全监管等督促不够。事故后，督促补签建筑工程合同和安全管理协议，给事故调查工作造成影响。对该起事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议对其给予行政警告处分。

（5）刘志新，保国铁矿副总经理，分管计划科、工会等工作。事故后，为躲避责任，决策并指排安全科的安全管理人员陈建成协调补签建筑工程合同和安全管理协议，给事故调查工作造成影响。对补签安全管理协议负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议对其给予行政警告处分。

（6）杨宗成，保国铁矿法人代表兼总经理，对全矿安全工作负总责，是安全生产第一责任人。对外包施工队资质审查、日常安全管理等重视不够，对该起事故负有责任。建议对其进行通报批评。

（二）对责任单位的处理建议

1.房屋维修队。不具备基本安全生产条件，安全生产主体责任不落实，无资质超能力施工。一是未配备专兼职安全管理人员、技术人员，规章制度、责任制、操作规程、隐患排查治理台账、各种记录等基础资料严重缺失，安全培训不到位，流于形式，作业人员安全意识淡薄、操作技能差。二是无资质超能力承揽管道沟墙体加高建筑工程,未制定施工方案、安全措施等盲目作业。三是安全生产主体责任不落实，现场安全确认不到位，现场未安排专人监护、未设置护栏和警示标志、未采取安全措施，盲目进行清淤作业，违反劳动纪律，具体作业时间未通知保国铁矿，就擅自派人进入管道沟内盲目作业，致使劳动组织不连续，矿粉清出与矿粉运走两道工序严重脱节，矿粉堆积存放形成重大隐患。对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议给予其50万元行政处罚。

2.保国铁矿。对外包房屋维修队施工资质、安全条件审查把关不严；未与施工单位签订建筑工程合同、安全管理协议；对管道沟墙体加高工程认识不足，未按建筑工程进行设计、施工、管理；未对房屋维修队进行安全技术管理，致使管道沟墙体加高工程无施工方案盲目施工，造成安全隐患；对隐患排查治理不全面、不彻底，对非高危区域的安全检查力度不够，未发现管道沟墙体存在安全隐患。是该起事故的责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议给予50万元行政处罚；与该维修队未签订安全管理协议，未尽安全管理行为，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，建议给予4万元行政处罚；合计给予其54万元行政处罚。

3.北票市宝国老镇政府。属地监管职责不清，对本行政区内房屋维修队不了解、不掌握，未尽到日常安全监管职责。对该起事故负有责任。建议向北票市政府写出书面检查。

五、事故防范和整改措施

（一）严厉打击取缔无建筑施工资质的房屋维修队等生产经营单位的超资质、超能力、无资质承包建筑工程等“非法违法”行为。

（二）保国铁矿要认真吸取此次生产安全事故教训，落实企业安全生产主体责任。强化企业全面安全监管，高度重视非高危区域的安全监管，杜绝安全监管的盲区特区；依法严把施工单位的资质、安全条件关；严格发包工程施工过程的现场监管，及时发现并消除作业场所安全隐患，强化外包工程的安全管理，积极开展外包作业人员作业前的安全教育培训，提高外包作业人员安全意识，杜绝类似事故的发生。

（三）加强小型工程项目及施工管理，明确监管职责，堵塞监管漏洞。按《关于开展老旧建筑及各类施工领域防坍塌隐患排查专项行动的紧急通知》（朝安委发〔2015〕19号）要求，对全市小施工队进行一次专项整治行动。坚持问题导向，堵塞监管漏洞，市直各有关部门、各级政府要实施有效的监管。