2014年11月10日17时20分左右，位于佛山市南海区大沥镇盐步穗盐路涌表村的新怡智逸大厦工程基坑发生坍塌，造成3人死亡、1人受伤、直接经济损失275万元的较大建筑工地坍塌事故（以下简称“11·10”较大事故）。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，市政府成立南海区“11·10”较大建筑坍塌事故调查组，由市安全监管局牵头组织事故调查，市监察局、市住建管理局、市公安局、市法制局、市质监局、市总工会以及南海区人民政府等单位人员参加。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 事故发生单位概况

（一）事发工程基本情况

1.工程名称：新怡智逸大厦工程。

2.工程地点：南海区大沥镇盐步穗盐路涌表村。工地东侧为商业楼；西侧毗邻奥丽侬商务大厦工地和美思总部大厦工地。

3.工程概况：工程分三栋楼，最高22层，其余20层和4层，两层地下室。基坑底面积约6300 m2,基坑开挖深度8.6m。

4.基坑西侧边坡支护设计方案：二级放坡（下部1：2.56，上部1：2.09，平台宽2.0m）+深层搅拌桩（Φ600@200，L=15m）止水，面层为Φ8@200挂网，喷面砼强度等级C20，厚100mm护面。

事故发生前，事发段基坑土方已开挖完成，土建施工局部正在进行地下室负二层钢筋绑扎。

（二）事故责任单位情况

1.广东新怡内衣集团有限公司，为新怡智逸大厦项目建设单位，公司安全生产第一责任人是法人代表陈伟强。

2.广东启源建筑工程设计院有限公司，为新怡智逸大厦项目设计单位，公司安全生产第一责任人法人代表侯元峰。

3.佛山市南海区永顺建筑工程有限公司，为新怡智逸大厦项目施工单位，公司安全生产第一责任人是法人代表徐智斌，直接责任人是项目经理罗海彬。

4.佛山市天信监理咨询有限公司，为新怡智逸大厦项目监理单位，公司安全生产第一责任人法人代表梁水发，直接责任人为项目监理工程师李双靖。

5.深圳市勘察研究院有限公司佛山分公司，为新怡智逸大厦项目第三方监测单位，公司安全生产第一责任人为分公司负责人徐伟。

6.广东奥丽侬内衣集团有限公司，为新怡智逸大厦项目相邻工地建设单位，公司安全生产第一责任人为法人代表何炳祥，直接责任人项目负责人何炳坚。

7.广西第五建筑工程责任有限公司广州分公司美思总部项目经理助理朱伟灿，为新怡智逸大厦项目相邻奥丽侬工地施工现场负责人。

8.南海区建筑工程质量监督站负责对有报建的施工许可建筑工程质量和施工安全进行管理。该站副站长陈桂科主持全面工作，副站长陈宇鸿分管建筑施工安全工作，监督一室主任吕耀森负责大沥镇内区报建工程质量安全监督管理工作。质安监督员全济宇和黄锡全对负责监督的工程承担相应的质量和施工安全监督责任，掌握工程的施工进度和质量安全情况，督促有关责任主体加强施工现场安全管理、落实各项安全措施。

9.南海区国土城建和水务局负责对区内建筑市场的管理，承担建筑工程质量安全监管的责任。该局常务副局长林健负责全面工作。副局长关胜分管建筑市场的质量安全管理工作。质量安全科科长（局长助理）周群建负责承担全区施工企业安全生产的监督管理（包括对质监站的监督）。建筑市场监管科科长黎俭浦负责建筑施工企业、建设监理企业的行业管理及建筑市场诚信管理工作，负责建筑市场管理方面的行政处罚工作。

10.南海区环境运输和城市管理局大沥分局负责查处未领取《建设工程规划许可证》或违反《建设工程规划许可证》规定进行违法建设施工的行为。大沥镇党委委员李盛枝负责分管城管以及综合巡查队等工作。常务副局长邝健生负责南海区大沥镇环境运输和城市管理局的全面工作。第三中队中队长徐智宏负责对大沥镇盐步片区的违法建设施工行为进行查处。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发过经过

2014年11月10日14时，佛山市南海区永顺建筑工程有限公司新怡智逸大厦项目部安排王德忠班组5人在基坑西北侧进行承台砖模修边施工。17点20分，基坑西侧偏北段突然发生局部坍塌，约3分钟后，发生二次塌方。塌方段总长约36米，坍塌土方约400立方米。附近作业的5名工人中，1人安全撤离；1人轻伤，被紧急送医；3名工人被坍塌的土方掩埋。

（二）事故应急救援情况

1.应急救援情况。事故发生后，刘悦伦书记、鲁毅代市长分别作出批示，要求全力抢救被埋人员，妥善做好善后工作，全市各级各部门要引起高度重视，吸取教训，举一反三，总结经验，加强排查，整改到位。市政府常务副市长区邦敏、市住建管理局局长钟美恃、市安全监管局局长魏钰、南海区常务副区长刘涛根立即赶赴现场，组织市、区、镇三级应急、安监、住建、消防、卫生、宣传等部门开展抢险救援工作，立即封存事发工地安全生产相关档案资料，对事发工地周边在建工地发出停工通知书，责令相关单位立即开展隐患排查，全力配合抢险工作。11月10日23时许，第一名被困人员被救出，证实死亡。11月11日凌晨2时许，再救出一名工人，证实死亡。11月12日上午11时15分，第三位失联人员被发现，证实死亡。

2.应急救援评估。施工单位以及南海区、大沥镇政府和有关部门事故信息报送准确及时、程序得当，应急反应迅速、响应及时，应急资源调度迅速，配置合理，现场救援方案合理，科学研判事故情况及可能造成的损失，现场管理基本满足要求，新闻舆情应对快速有效，善后工作合理及时。但是，事故应急救援也暴露出有关领域的应急专家资源有限，救援设备和装备比较落后，救援过程原始，导致开挖施救进展缓慢等问题。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死伤者情况

毛德付，男，1958年11月26日出生，身份证号码：512222195811264936，重庆市开县人，在事故中死亡。

王修扬，男，1956年7月17日出生，身份证号码：512222195607175071，重庆市开县人，在事故中死亡。

邹贵祥，男，1957年1月17日出生，身份证号码：51222219570117493X，重庆市开县人，在事故中死亡。

耿忠臣，男，1958年10月10日出生，身份证号码：37290119581010317X，山东菏泽人，在事故中腿部受伤，经送院治疗，现已出院。

（二）事故直接经济损失

事故直接经济损失为275万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

新怡智逸大厦项目施工单位违反施工方案和施工流程施工，相邻工地奥丽侬项目违法施工对事故单位的基坑安全造成不利影响，新怡智逸大厦项目监理单位发现重大事故隐患没有及时制止，致使事故单位基坑西侧发生坍塌并导致3名工人死亡。

（二）间接原因

1.施工单位佛山市南海永顺建筑工程有限公司管理人员安全意识淡薄，安全管理工作混乱，安全生产主体责任未落实。

事故单位基坑的东侧在2014年6月23日曾因没有按照施工方案施工被相关政府部门责令停工，但法人代表和项目负责人并没有认真总结整改，10月28日开始的基坑西侧施工仍然继续不按照施工方案施工。项目技术负责人没有认真编制深基坑专项施工方案，深基坑专项施工方案也没有按照专家论证意见的要求进行整改。该公司未与分包人签订安全生产责任书，导致公司各个分包人的安全生产责任不清；未与同一作业区域内的奥丽侬工地签订安全生产管理协议及确定安全管理人员，导致奥丽侬工地施工对事故单位产生不利影响。

2.相邻工地施工单位广西第五建筑工程责任有限公司广州分公司长时间违法施工。

事发时相邻的奥丽侬工地在相距本事故基坑边坡顶的15-22米（基坑周围扰动区）处布设了3台大型设备进行施工作业，因此对事故单位基坑西部边坡的下部软弱土层造成一定的扰动，对边坡土体的土性参数和稳定产生了不利的影响。奥丽侬施工单位未与同一作业区域内的其他生产经营单位签订安全生产管理协议及确定安全管理人员。

3.监理单位佛山市天信监理咨询有限公司未尽监理职责。

监理单位没有对第三方监测单位以及施工单位的监测行为进行有效监督。监理工程师代替总监理工程师签发所有监理相关文书。

监理工程师发现施工单位违反施工方案的行为没有及时要求整改，发现工人违反施工流程进入存在重大安全隐患的基坑底部作业没有立即制止。

4.第三方监测单位深圳市勘察研究院有限公司佛山分公司未尽监测职责，未及时预报。

监测单位提供的检测报告显示11月7-9日的基坑水平位移速率明显加快，但监测单位未及时预警预报。该公司制作的监测方案有错漏，并且没有按照监测方案开展监测。该公司擅自调整监测人员，未按照《建筑基坑工程监测技术规范》的规定进行监测布点，导致监测布点初始值不正确，监测数据不准确。

5.建设单位广东新怡内衣集团有限公司未落实安全生产主体责任。

新怡公司未针对本项目建立安全生产责任制及安全生产的规章管理制度，未与同一作业区域内的其他生产经营单位签订安全生产管理协议及确定安全管理人员。

6.相邻工地建设单位广东奥丽侬内衣集团有限公司没有取得《建筑工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》的情况下于2014年6月16日开始在新怡工地旁进行桩基施工（后证实该公司项目《建筑工程规划许可证》于2014年8月15日取得），并且在施工过程中没有落实安全生产主体责任。

7.设计单位广东启源建筑工程设计院有限公司，根据该公司原设计图纸、地质参数进行复核，发现事故单位基坑边坡稳定安全系数不满足要求，设计本身存在一定缺陷。

8.南海区建筑工程质量监督站对事故单位不按施工流程和施工方案施工的行为监督不到位，国土城建、城市管理等执法部门对建设工地监管不严，查处违法建设行为不力。

（1）南海区建筑工程质量监督站负责对辖区内有报建施工许可证的建筑工程质量和施工安全进行监管，对责任主体和有关机构履行安全生产责任的行为及施工现场安全生产设施进行监督检查，对施工现场各阶段的安全评价进行监督；对建设工程质量、安全方面违法违规行为进行取证和查核，并向建设行政主管部门提出行政处罚建议。

该部门没有落实上级关于对深基坑“拉网式”检查的工作要求，导致未能及时发现事故单位不按照施工方案施工的行为。该部门对新怡智逸大厦项目深基坑专项方案的专家论证过程监管不到位，对事故单位不按施工方案施工的行为监督不到位。

（2）南海区环境运输和城市管理局大沥分局负责查处未领取《建设工程规划许可证》或者违反《建设工程规划许可证》的规定进行违法建设的行为。经调查发现该部门对违法建设的行为认识不清、查处不力。该部门在9月28日要求奥丽侬公司提供《建设工程规划许可证》,但是奥丽侬公司直到12月17日才提供《建设工程规划许可证》，而该部门对此没有采取任何有效措施进行制止和查处，导致奥丽侬工地违法施工行为持续发生，并对本事故单位基坑坍塌产生不利影响。

（3）南海区国土城建和水务局负责对建筑市场建筑施工领域的管理。经调查发现该局在对建筑施工监管工作中落实安全生产“打非治违”工作和落实建筑施工行业相关法律法规情况监督不力，导致巡查中发现的违法建设施工行为没有及时处理。

（4）大沥镇政府负责辖区内的全面管理工作，经调查发现该部门打击建筑施工场地违法施工工作不力，导致奥丽侬工地违法施工的行为影响事故单位的施工安全。

（三）事故性质

经调查认定，南海区“11·10”较大事故是相关责任主体违法违规、政府主管部门监管不力从而导致事故发生的一起较大生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）建议移交司法机关处理人员

1.罗海彬，群众，南海永顺公司施工项目经理，事故单位违反施工流程的直接责任人。因不按施工方案和施工流程施工，导致基坑塌方并造成3名工人的死亡，情节恶劣，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

2.李双靖，群众，天信咨询监理有限公司监理工程师，事故单位专业监理工程师。作为事故单位实际监理主要负责人，发现施工单位违反施工方案的行为没有及时要求整改，发现工人违反施工流程进入存在重大安全隐患的基坑底部作业的行为没有立即制止，对事故单位基坑塌方并造成3名工人的死亡负有直接责任，情节恶劣，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

3.朱伟灿，群众，相邻奥丽侬工地施工项目负责人，违法施工的现场直接责任人。因较长时间在施工现场违法施工，导致事故单位基坑坍塌并致3人死亡，情节恶劣，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

（二）建议给予政纪处分的责任人员

根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》等法律法规，拟对下列人员进行政纪处分：

1.全济宇，群众，2006年开始任南海区建筑工程质监站质量监督员（事业编制），负责对监督的责任主体的质量行为和工程实体质量进行监督。经查，其在日常执法工作中，监督检查不到位，工作不负责任，导致未能及时发现并处理事故单位违反施工方案、施工流程施工的行为，对事故单位深基坑专项方案的专家论证的过程监督不到位，给人民群众的生命财产安全造成重大损失，并且事后不能认真吸取事故教训，思想认识不到位，对事故发生负有直接监管责任，建议给予降低岗位等级处分，并调离原工作岗位。

2.黄锡全，群众，2008年开始任南海区建筑工程质监站安全监督员（事业编制），主要负责施工现场重点部位的监督和日常巡查。经查，其在日常执法工作中，监督检查不到位，导致未能及时发现并处理事故单位违反施工方案、施工流程等违法违规的行为，对事故单位深基坑专项方案的专家论证过程监督不到位，给人民生命财产造成重大损失，事发后，认错态度良好，对事故发生负有直接监管责任，建议给予降低岗位等级处分，并调离原工作岗位。

3.陈宇鸿，群众，2008年开始任南海区建筑工程质监站副站长（事业编制），分管建筑施工安全、抽查室主任和安全监督员的工作情况。经查，其在对事故单位深基坑专项方案的专家论证的过程中对监督员的监督行为督促不到位，没有按要求落实上级关于基坑检查工作要求，对事故发生负有直接领导责任，建议给予降低岗位等级处分。

4.吕耀森，中共党员，2013年开始任南海区建筑工程质监站监督一室主任（事业编制），负责大沥镇内区报建工程的质量和安全的监督管理工作。经查，其在日常工作中对事故单位深基坑专项方案的专家论证方案的审核把关不严，未严格落实上级关于基坑检查工作要求，对事故发生负有间接监管责任，建议给予降低岗位等级处分。

5.徐智宏，中共党员，任南海区环境运输和城市管理局大沥分局第三中队中队长，负责查处未领取《建设工程规划许可证》或违反《建设工程规划许可证》规定进行违法建设的行为。经查，其在任期间对业务知识认识不准确（对违法施工的定义和范围理解错误），导致在巡查执法中未能及时对奥丽侬工地违法建设施工的行为进行查处，对事故发生负有间接监管责任，建议给予行政记大过处分。

6.陈桂科，中共党员，2013年开始任南海区建筑工程质监站副站长（事业编制），主持全面工作，负责对辖区内有报建的建筑工程质量和施工安全进行监管，对施工现场各阶段的安全评价进行监督，对建设工程质量、安全方面违法违规行为进行取证和查核，并向建设行政主管部门提出行政处罚建议。经查，其在任职期间在对本站巡查人员的督促不够，对上级关于深基坑检查的工作要求落实不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

7.周群建，中共党员，2013年任南海区国土城建和水务局质量安全科科长和局长助理，负责承担全区施工企业安全生产的监督管理和相关人员的考核工作。经查，其在任职期间没有认真落实上级关于基坑检查的工作要求，对质监站工作的督促力度不够，对违法行为查处不力，对事故发生负有间接监管责任，建议给予行政记过处分。

8.关胜，中共党员，2012年开始任南海区国土城建和水务局副局长，分管建筑市场的质量和安全管理工作，督促质监站日常工作的落实情况。经查，其在日常工作中对质监站管理督促不够，未严格按要求落实上级关于基坑检查的工作要求，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

（三）建议给予诫勉谈话处分人员

1.黎俭浦，中共党员，任南海区国土城建和水务局建筑市场监管科科长（事业编制），负责建筑施工企业、建设监理企业的行业管理及建筑市场诚信管理工作，负责建筑市场管理方面的行政处罚工作。经查，其在任职期间对辖区内的建筑工地的违法问题查处不力，对事故发生负有间接监管责任，建议给予诫勉谈话。

2.邝健生，中共党员，任南海区大沥镇环境运输和城市管理局常务副局长，负责该局的全面工作。经查，其在任期间对业务知识认识不准确，导致在巡查执法中未能及时对奥丽侬工地违法施工的行为进行查处，对事故发生负有间接领导责任，建议给予诫勉谈话。

3.李盛枝，中共党员，2010年开始任佛山市南海区大沥镇委员会委员，2013年开始分管城管以及综合巡查队的工作。经查，其在任职期间，对辖区内开展打击违法建设施工的工作督促不够，导致对辖区内违法建设施工的行为打击不力，对事故的发生负有间接领导责任，建议给予诫勉谈话。

（四）其他处理

1.建议佛山市安全生产监督管理局对以下未履行安全生产主体责任，对事故发生负有责任的生产经营单位及主要负责人依法给予行政处罚：

（1）广东新怡内衣集团有限公司及法人代表陈伟强。

（2）佛山市南海区永顺建筑工程有限公司及法人代表徐智斌。

（3）广东奥丽侬内衣集团有限公司及法人代表何炳祥。

（4）佛山市天信监理咨询有限公司及法人代表梁水发。

（5）深圳市勘察研究院有限公司佛山分公司及分公司负责人徐伟。

2.责成南海区国土城建和水务局对以下单位和个人依据相关法律法规给予处理。

（1）对广东奥丽侬内衣集团有限公司和广西建工集团第五建筑工程责任有限公司广州分公司未取得施工许可证擅自施工的行为依法给予行政处罚。

（2）对佛山市天信监理咨询有限公司以及总监李文远、总监代表汪福平、专监李庆敏未尽监理职责的违法违规行为按相关规定予以处理。

（3）对本次事故单位专项方案论证会涉及的几位专家进行调查，对发现的违法问题的要依法处理。

（4）对广东启源建筑工程设计院有限公司以及法人代表侯元峰提供存在缺陷设计方案的违法违规行为依法处理。

3.责成南海区国土城建和水务局就本次事故中存在的问题向南海区政府做出深刻书面检讨。

4.建议南海区委、区政府，大沥镇委、镇政府根据《中共广东省委、广东省人民政府关于进一步加强安全生产工作的意见》（粤发〔2011〕13号）的有关规定，落实对相关单位和部门负责人和责任人安全生产工作“一票否决”制度。

如相关部门在调查中发现以上或者其他人员涉嫌犯罪的，则依法处理。

六、事故防范和整改措施

南海区“11·10”较大事故的发生，根源在于政府及相关部门科学发展安全发展理念树立不牢固、监管不严、打非治违工作不力，企业安全生产主体责任未有效落实、安全管理混乱，管理人员安全意识淡薄等原因。为防范类似事故再次发生，建议切实做好以下工作：

（一）南海区、大沥镇政府要深刻吸取“11·10”较大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。把安全生产纳入经济社会发展总体规划，坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，正确处理安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系。健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全生产“三个责任”和“三个必须”，实行安全生产 “一票否决”。

（二）各级建设部门要强化建筑施工安全监管，以防坍塌和高处坠落事故为重点，深化建筑施工行业和领域安全生产专项整治，特别要对在建工程涉及的深基坑、高大模板、脚手架、建筑起重机械设备等施工部位和环节进行重点检查和治理，坚决杜绝建筑施工中赶工期、抢进度、违章指挥、冒险作业等违法违规行为。各级建设、交通、水利等部门要严格施工资质行政审批，加强建设项目全过程监管。加强对民营企业自主投资建设工程的安全监督，严格施工承包方资质审查，严厉打击施工企业无资质或超越资质范围承揽工程以及违法分包、转包等非法违法行为，落实业主、施工、监理等各方的安全管理责任。

（三）市住建管理局要深刻吸取本次事故教训，进一步加强对建筑施工专家库的管理，依据建设部的要求认真制定相关管理制度，落实专家的诚信管理，并且对本次事故涉及的专家进行调查，对发现的违法问题的要依法处理，发现涉嫌犯罪的要依法及时移交司法机关。

（四）南海区、大沥镇有关部门要深刻吸取事故教训，切实落实安全生产行业监管责任和属地监管责任。南海区建筑工程质量监督站要加强对责任主体和有关机构履行安全生产责任的行为及施工现场安全生产设施进行监督检查，加强对危险性较大项目专项方案专家论证过程的监督管理，认真落实工作规定和要求。南海区环境运输和城市管理局要扎实开展安全生产“打非治违”专项行动，对所有建筑施工现场组织开展安全生产专项检查，加强对建设工程施工现场的监督管理和严格执法，扎实做好建筑行业安全监管工作。南海区环境运输和城市管理局大沥分局要进一步扎实开展安全生产“打非治违”专项行动，切实做好违法建设的查处工作。大沥镇政府要加强对辖区内在建建筑工程的监督管理，加大“打非治违”工作力度，切实落实属地监管责任。

（五）事故责任单位要深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任。广东新怡内衣集团有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强对施工现场管理，认真排查和整治事故隐患，确保安全生产。广东奥丽侬内衣集团有限公司要认真贯彻落实相关法律法规要求，严格按照规划许可和施工许可要求，组织报建和施工，落实安全生产主体责任。佛山市南海区永顺建筑工程有限公司要严格按照相关法律法规要求，认真编制和审批深基坑专项施工方案，严格按施工流程施工，严格落实企业安全生产主体责任，层层建立安全生产责任制，要加强对施工现场管理，认真排查和整治事故隐患，确保安全生产。佛山市天信监理咨询有限公司要落实对监理人员的管理和监督检查，监理人员要切实履行建设工程监理职责，督促施工单位严格按深基坑专项施工方案组织施工，及时发现和制止施工现场存在的事故隐患，严格遵循建设工程安全监理工作程序，做到依法履职。