2015年8月3日16:00许，位于佛山市顺德区龙江镇旺岗村三联路的佛山市顺德区卡图家居用品有限公司（以下简称“卡图公司”）生产区域内发生一起建筑施工坍塌事故（以下简称“8·3”较大坍塌事故），造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失5040077.6元。

事故发生后，市委刘悦伦书记和市政府鲁毅市长立即作出指示，要求把救治伤员、安抚遇难者家属放在首要位置，采取有效措施将事故损失和影响降到最低。并指示黄志豪常务副市长召集各区政府、市有关部门紧急召开“8·3”事故分析会，分析事故原因，要求全市各区、各有关部门吸取事故教训，针对本次事故暴露的问题，深入开展建筑施工安全大排查和打非治违专项整治。省安全监管局黄晗局长就事故善后处理作出重要指示。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，市政府成立由市安全监管局王荣初支队长为组长，市纪委宋会勇常委、市住建管理局黄礼泉副局长、顺德区陈浩斌常务副区长为副组长，市安全监管局、市监察局、市住建管理局、市公安局、市法制局、市质监局、市总工会以及顺德区人民政府等单位人员组成的市政府“8·3”较大事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议；同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 事故发生相关方概况

（一）事故发生区域建筑设施历史、现实状况

事故发生区域即佛山市顺德区龙江镇旺岗村三联路23号内生产生活设施于1999年由张力华以真善美家具厂名义开始投资建设，2001年建设完工。

1999年开工建设时共设计建造建筑设施两座（三层办公楼一座、一层厂房一座）。至2001年佛山市顺德区规划部门验收时，共有建筑物三座且验收三座（三层办公楼一座、一层厂房一座、三层宿舍楼一座），并取得相关建筑规划审批许可（经调查发现，该区域内三层宿舍楼无消防验收申请手续，但有消防验收手续），并办理了房地产权证书。

2011年，张力华拆除该区域内的一层厂房，并在一层厂房原址建设了七层钢筋混凝土结构的生产车间，并在三层办公楼及七层车间通道处搭建锌瓦结构防雨顶棚。该七层建筑及防雨顶棚未经任何政府部门许可审批（属非法建筑），但是进行了网上消防备案登记。

2012年，张力华将佛山市顺德区龙江镇旺岗村三联路23号出租给卡图公司用于生产经营，卡图公司由于生产经营需要，在三层办公楼及七层生产车间之间（8.3事故发生点）的防雨顶棚下面搭建钢木结构的阁楼用于生产经营活动。

（二）事发工程基本情况

1.事发工程地点：佛山市顺德区卡图家居用品有限公司生产区域。

2.工程概况：事发工程位于佛山市顺德区卡图家居用品有限公司三层办公楼及七层车间通道处的钢结构混凝土工程，钢构架为三层钢构架，南北向5.9m+5.9m共2跨，东西向5.2m*5共5跨，首层层高4.6m；二、三层各层高4.05m;边柱一到三层使用20#工字钢作立柱，与两侧的建筑物没有连接，边主梁使用20#工字钢，搁置于立柱上，并每隔3m用80*80mm的角钢用16mm拉爆螺栓与两侧的建筑物连接；中排立柱用20#工字钢作立柱，中排主梁使用20#工字钢，搁置于立柱上；在主梁上每隔1m放置一根14#工字钢作次梁（在中排主梁上同轴线排列），在次梁上放置0.8mm厚的梯形钢板浇100mm厚的混凝土（实际荷载应按150mm算） 上层的立柱放置于下层的主梁上；各构件连接使用焊接；在浇筑混凝土前在首层中排立柱旁各加了一根18#工字钢作加强。在事故发生前工人在东侧中排的立柱旁安装了一根输送混凝土的泵管，用铁丝固定在立柱上，用于泵送三、四层的混凝土。

事发工程建设方未将该工程向有关政府部门进行报建，事发工程施工方不具备建筑工程施工设计、施工资质，且未针对工程制定施工方案。

（三）事故相关人员及单位基本情况

1.工程建设各方主体情况

（1）张力华，男、汉族、初中文化程度、身份证号码：440623196808234210，广东省佛山市顺德区龙江人。事发区域佛山市顺德区龙江镇旺岗村三联路23号实际控制人、收益人。事发工程建设方。

（2）凌海，男、汉族、初中文化程度、身份证号：512225197508271234；重庆市云阳县凤鸣镇人，个体包工头，无任何建筑工程施工资质，事发工程钢结构施工方。

（3）黄启兵，男、汉族、小学文化程度；身份证号码：512225197010151278；重庆市云阳县院庄乡人，个体建筑包工头，无任何建筑工程施工资质，事发工程混凝土浇筑施工方。

（5）佛山市顺德区卡图家居用品有限公司，公司法定代表人吴秋兵，企业工商注册号：440681000440190，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：佛山市顺德区龙江镇旺岗村委会三联路23号之一，注册资本：人民币贰拾万元，成立日期：2013年4月19日，营业期限：长期，经营范围：制造、销售、家具、家居用品：经营和代理各类商品及技术的进出口业务。（须经依法批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。向张力华租用佛山市顺德区龙江镇旺岗村三联路23号并向张力华支付租金。对佛山市顺德区龙江镇旺岗村三联路23号区域内生产安全负管理责任。

2.相关责任单位基本情况

（1）龙江镇旺岗村委会，为村民自治组织。其职责为：坚持执行国家安全生产、劳动保护方针、政策、法规和有关规定；切实制定本村的安全生产管理制度，明确村委会安全生产责任；监理和健全本村安全生产管理网格，实施日常安全巡查工作。以旺岗资产管理办名义持有事故发生区域房地产权证。

（2）顺德区环境运输和城市管理局龙江分局，是龙江镇主管环境保护、交通运输、港口行政、城市管理、市政公用事业、市容环境的工作机构，依法行驶环境保护、交通运输、水政、城市行政综合执法职权。

（3）顺德区公安局龙江分局，负责龙江镇辖区内收集、掌握、报告影响社会稳定和治安大局稳定的情报信息、社区警务（含外国人管理）、社会维稳、道路交通管理、刑侦、巡警（含交巡警联合执勤）、治安管理、安全防火工作。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2015年8月3日上午10时左右，施工方黄启兵带领6名工人对钢结构工程二三四层楼面从上而下浇筑混凝土，凌海带领3名工人在旁边辅助施工。中午12时左右，第四层楼面的混凝土浇筑完毕。下午1时左右，工人开始对第三层楼面进行混凝土浇筑。下午3时左右，第三层楼面的混凝土浇筑完毕。工人同时开始对第二层楼面进行混凝土浇筑。下午3时49分，第四、第三层楼面混凝土先后发生坍塌。坍塌造成杨太升、陈武东、邓锋光、田世坤、陈武团5名工人被埋。

（二）事故应急救援情况

1.应急救援情况。事故发生后，企业负责人立即派人向顺德区公安局110指挥中心报告，并组织员工参与事故先期处置。龙江公安分局、消防中队、龙江镇专职消防队接警后于15时54分到达事故现场并展开抢险救援。16时00分龙江医院派出两辆救护车，聚龙医院派出一辆救护车分别到达现场等待救援，16时许，顺德区及相关职能部门领导、龙江镇及相关部门职能领导陆续抵达事故现场指导救援，16时45分佛山消防特勤大队、顺德消防特勤中队，乐从消防中队作为增援力量到达事故现场协助展开救援。8月5日00时30分，最后一具遗体挖出并运离事故现场，2时左右现场初步清理完毕。

2.应急救援评估。施工单位以及顺德区、龙江镇政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥有力，协调有序，各级政府、相关部门和救援队伍响应迅速，响应程序合法，基于现场条件所采取的救援措施无大的技术缺陷，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象，救援效果及时、有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡人员情况

1.杨太升，男，1977年6月12日出生，广东廉江人；

2.陈武东，男，1967年4月15日出生，广东廉江人；

3.邓锋光，男，1983年5月8日出生，广东廉江人；

4.田世坤，男，1962年8月13日出生，重庆云阳县人；以上四人在事故中死亡。

5.陈武团，男，1979年11月10日出生，广东廉江人，在事故中受伤。

（二）事故经济损失

事故直接经济损失为5040077.6元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

该工程属于违法建设工程，工程建设过程中，钢梁柱节点构造错误和立柱承荷稳定性不足，在浇筑混凝土时，地泵泵管产生震动作为诱因，导致钢结构第三层中排钢梁柱节点和第二层中立柱失稳，引起工程整体倒塌。

（二）管理原因

1.张力华未对该加建工程向政府有关部门报建，没有聘请专业设计人员进行工程设计，私自进行违法搭建、抢建；施工组织严重违反建筑行业标准规定，导致工程的开工建设不具备相应的安全条件。

2.钢结构搭建施工工头凌海不具备建筑工程设计、施工资质，非法承揽建筑工程，设计钢结构未按照行业标准规范设计、搭设、验收，工程各受力构件，应力均不满足要求。

3.混凝土浇筑施工工头黄启兵不具备建筑工程施工资质，非法承揽建筑工程，非法指挥混凝土施工，施工程序不符合安全规程和技术规范。

4.卡图公司在对于本公司生产区域内的违法建设行为，未实施有效的监督检查，未有效履行企业安全生产主体责任；未制止相关方的违法建设行为，未开展对事发工程的隐患排查治理，未能及时消除安全隐患。

6.负有监督管理责任的有关部门未认真履行职责，监督检查不到位是事故发生的重要原因。

（1）旺岗村委会应当履行对村域内的安全生产管理、日常巡查、发现违法建设行为并向相关政府部门报告的义务及职能，但该村委会对村域内名下出租物业管理不到位、对违法建设工程的日常巡查不到位，存在“以收代管”现象，对事故的发生负有管理责任。

（2）顺德区环境运输和城市管理局龙江分局，该局作为龙江镇对辖区内违法建设进行查处、拆除的行政主管部门，对于辖区内长期存在的违法建设实际情况、违章抢建以及相对封闭空间的违法建设行为，未能制定有针对性的查处措施、方案，缺乏切实有效的监管手段，存在监管漏洞和盲区；在龙江镇家具行业整治提升工作中，对违法建筑行为查处工作安排存在漏洞，未完全履行整治提升工作任务，以至未能发现事发区域内长期存在的违法建设行为。

（3）顺德区公安局龙江分局，该局作为龙江镇消防安全的行政主管部门，对辖区内消防安全检查不到位，执法不严，未对职权范围内违法行为形成闭环管理。该局曾于2014年10月对事发区域进行消防检查，并对该区域内当时存在的违规搭建的钢木结构阁楼开具整改通知书，但未及时进行复查；在2015年4月再次检查时，发现违法区域内仅拆除木质结构，依然存在铁质框架的情况下，仅口头要求拆除，未开具整改通知书，没有严格要求企业进一步整改，未能有效处置消防安全隐患，致使事故隐患长期存在。

（三）事故性质

经调查认定，顺德区“8.3”较大建筑工程坍塌事故是相关责任人违法建设施工、相关责任单位和政府监管部门监管不力从而导致的一起较大生产经营性安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）司法机关已经采取措施人员

1.黄启兵，事发工程水泥浇灌施工方包工头，因涉嫌重大责任事故罪于8月3日被公安机关刑事拘留，并已经检察机关批准逮捕，建议依法追究其刑事责任。

2.凌海，事发工程钢结构施工方包工头，因涉嫌重大责任事故罪于8月3日被公安机关刑事拘留，并已经检察机关批准逮捕，建议依法追究其刑事责任。

3.张力华，事发工程建设方，因涉嫌重大责任事故罪于8月3日被公安机关刑事拘留，并已经检察机关批准逮捕，建议依法追究其刑事责任。

（二）建议给予党纪、政纪处分及其他问责措施的人员。

1.张发枝，中共党员，顺德区环境运输和城市管理局龙江分局城管执法二股股长，负责龙江镇龙山片区城管执法工作。经查，其对违法建设的日常巡查监管工作履行职责不到位，巡查监管存在漏洞，对事故单位违法建设施工行为失察，对事故发生负有监管责任。建议给予党内严重警告处分，按有关规定予以免职。

2.谭浩添，中共党员，顺德区环境运输和城市管理局龙江分局常务副局长，统筹执法工作，分管城管执法二股。其对本局违法建设巡查工作漏洞、执法监管工作不到位等情况失察、履职不到位。在龙江镇家具行业整治提升工作中，对违法建筑行为查处工作安排有漏洞，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。

3.黄俊斌，中共党员，顺德区公安局龙江分局治安中队副中队长，兼任龙江镇专职消防队队长。其对专职消防队管理不到位，对下属人员履职不到位、执法检查不严的问题失察，建议给予行政警告处分。

4.欧阳伯洪，中共党员，顺德区龙江镇副镇长、顺德区环境运输和城市管理局龙江分局局长，龙江镇家具行业整治提升工作领导组副组长，负责顺德区环境运输和城市管理局龙江分局全面工作。经查，其对本局违法建设巡查工作漏洞、执法监管工作不到位等情况失察，工作履职不到位；在龙江镇家具行业整治提升工作中，对违法建筑行为查处工作安排有漏洞，对事故发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

5.黄勇基，中共党员，顺德区环境运输和城市管理局龙江分局原局长，现任顺德区龙江镇副镇长、龙江镇经济和科技促进局局长,龙江镇家具行业整治提升工作领导组副组长、办公室主任。其任顺德区环境运输和城市管理局龙江分局局长期间，对违法建设巡查工作漏洞、执法监管工作不到位等情况失察，工作履职不到位；在龙江镇家具行业整治提升工作中，对相关单位督促检查、综合协调工作履职不到位，对事故发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

6.陈伟杰，中共党员，顺德区龙江镇消防安全委员会办公室办事员，负责日常消防监督等工作。其在对卡图公司检查过程中工作要求不严格、履职不到位；发现该公司私自搭建的阁楼存在消防隐患，并发出整改通知书，但没有及时复查；在再次检查时，没有严格督促企业整改到位，对事故发生负有直接监管责任。建议给予党内严重警告处分。

7.张汉华，中共党员，顺德区龙江镇旺岗村党总支部委员、村委会副主任，负责“两违建设”巡查等工作。其对本村辖区内违法建设巡查不到位，工作不扎实，对事故发生负有责任。建议给予党内严重警告处分。

8.黄海辉，中共党员，顺德区龙江镇旺岗村党总支部书记、村委会主任。其对属地村委会的违法建设巡查报告工作督促不到位，工作失察，对事故发生负有责任。建议给予党内严重警告处分。

9.梁伟沛，中共党员，顺德区龙江镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。其对相关部门履行安全生产工作职责不到位情况失察，对辖区安全生产“一岗双责”工作落实力度不足，建议给予批评教育。

10. 梁雄钊，中共党员，顺德区龙江镇党委书记、镇人大主席。其对龙江镇政府及相关部门履行安全生产工作职责不到位情况失察，落实安全生产“党政同责、一岗双责”工作力度不足，建议给予批评教育。

（三）行政处罚及有关问责建议。

1.依据《安全生产法》等相关法律法规的规定，建议顺德区安全生产监督管理局对佛山市顺德区卡图家居用品有限公司及其相关责任人未履行安全生产主体责任的相关违法行为给予行政处罚。

2.建议相关部门对佛山市顺德区龙江镇旺岗村三联路23号内存在的违反规划、违法建设的七层生产车间依法依规组织拆除。

3.建议顺德区委、区政府根据《中共广东省委、广东省人民政府关于进一步加强安全生产工作的意见》（粤发〔2011〕13号）和省委办公厅、省政府办公厅《关于完善安全生产责任体系的通知》（粤办发〔2015〕6号）的有关规定，对龙江镇安全生产工作实行“一票否决”。

4.责令龙江镇政府向顺德区政府作出深刻检查。

六、事故防范措施建议

顺德区“8·3”较大事故的发生，根源在于政府及相关部门科学发展安全发展理念树立不牢固、监管不严、打非治违工作不力，企业安全生产主体责任未有效落实。为防范类似事故再次发生，建议切实做好以下工作：

（一）顺德区、龙江镇政府要深刻吸取“8·3”较大事故的教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。把安全生产纳入经济社会发展总体规划，坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，正确处理安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系。健全完善“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系，落实安全生产“三个责任”和“三个必须”，实行安全生产 “一票否决”，要清醒认识当前安全生产的严峻形势，牢牢记住事故责任和事故警示，加强对安全生产工作的重视，谋划部署和落实，以事故倒逼各项任务完成。

（二）切实强化企业安全生产主体责任。顺德区各级各部门要切实督促企业依法落实安全生产主体责任，健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，建立安全管理机构，明确各岗位职责，保障安全投入，加强教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能，严禁无牌无证上岗，严禁未培训先上岗；加强作业现场管理和隐患排查治理，加强安全生产标准化建设，督促企业加强安全投入，提升管理水平。

（三）从源头上强化对违法建设行为的治理管控。要坚持属地管理，落实责任，要坚决纠正没有取得行政许可就不纳入安全监管范围的错误认识。从源头上加大巡查管控，遏制违法建设的势头。一是严控增量，积极消化存量。要采取果断有力措施，严格许可把关，从源头上控制新增非法建筑和违法施工建设。对既有违法违章建筑，要研究制定消化清理方案；依法依规组织实施。二是街（镇）建立日常巡查机制，切实加强与属地村居的联动，分片区实行常态化管理，把控源头，做到及时发现、及时制止、及时查处。三是要发挥先进科技优势，创新监管模式，监控在建项目，及时发现违法建设行为，把违法建设控制在事前、事中，减少事后查处的压力，遏制非法建设生产安全事故的发生。

（四）深入开展建筑施工领域专项整治。顺德区要认真落实管行业必须管安全的原则，督促、指导全区各职能部门切实履行建筑施工领域安全监管职责，坚决遏制建筑施工非法违法行为多发的势头。根据省、市相关文件要求，深入开展建筑施工领域打非治违和专项整治，加强全区建筑市场资质资格动态监管，全面整顿行政区域范围内的施工企业，加强对建筑施工参与各方的安全政策宣讲，严厉打击建筑施工企业无资质施工、超资质范围承揽工程、违法分包转包工程、不按专项设计方案施工、无相应资质证书从事建筑施工活动等各种非法违法行为。