因操作室坍塌坠落至零米平面工亡

　　评论：　更新日期：2017年08月25日

企业名称	中国铝业山西分公司	发生事故时间	2003 年2 月1 日
伤亡人数	死亡1人	生产过程	氧化铝生产
直接经济损失	万元	间接经济损失	万元
事故经过： 2003年2月1日凌晨1时55分，三分厂八车间I系列冷凝水闪蒸器Nt112（以下简称Nt112）发生爆炸事故，楼上当班职工柴某因操作室坍塌坠落至零米平面工亡，并造成很大经济损失。本设备已于2002年11月12日停止使用，即排水阀F6常开，其它阀门F1、F3、F4、F5、F7均关闭，直至事故发生一直处于备用状态。2003年1月31日9时15分左右，当班操作工将排水阀关闭。
事故原因： 1．该设备在停用期间，本应切断进水阀打开排水阀F6，使其处于常压状态。而三个进水阀虽关仍漏（两个阀门不正常）为设备的带压、增压直至超压提供了压力源。排水阀被关闭（据上述时间推算，排水阀关闭时间长达16小时40分），无法卸压，这是导致超压爆炸的重要原因。 2．管理工作存在漏洞，管理不严，白班职工违章关闭排水阀，巡检不到位，而运行记录未注明，交接班时也未向接班职工说明，致使排水阀一直处于关闭状态。 3．Nt112在备用期间与安全阀不相通，导致其内压力超设计压力时，安全阀不能泄压，失去其应有作用，造成Nt112内压力不断升高，直至爆炸。
事故责任及处理情况： 1.对事故主要责任人冯某开除厂藉，留厂察看一年。 2.对八车间主管生产主任冯某免职。 3.操作工吴某、敖某对事故负有一定责任，给予二人行政记过处分 4.车间主任杨某、书记李某工段长张某对事故负重要管理责任，分别给予杨某降职处分，给予李某行政记大过处分，给予张某行政记过处分。
防范措施： 1．完善指挥系统的规章制度，明确各级管理人员在管理中的职责，对重点环节实施监控，做到精细化管理。 2．针对交接班记录不详细、巡检不到位问题，加强对职工培训教育，严格执行规程和有关制度，按要求做好各项运行记录。 3．备用设备隔离措施要严密，针对备用设备隔离不严问题，必须加强设备检查和维护管理，对于生产过程中设备状态，要全面掌握，尤其是关键阀门的开关状态必须明确。 4．必须严格执行国家有关压力容器的各项法规和标准。 5．对Nt112和Nt113安全阀设置不合理问题进行完善。 6．进一步完善监控仪表、仪器和设备。