爆炸事故调查报告

2015年10月18日19时10分许，上栗县三星出口花炮厂发生爆炸事故（以下简称“10·18”事故），造成两名员工死亡、两名员工受轻伤的严重后果。在市委、市政府和省安监局的高度重视下，遵照提级调查的要求，10月26日，由市政府，上栗县政府，市安监局、纪委、公安局、总工会及上栗县检察院等相关部门组成的事故联合调查组进驻上栗县开展事故调查。调查组通过勘察现场、调阅资料、询问谈话、座谈走访、检测检验、推理分析等方式，已将事故经过、事故原因、事故责任基本调查清楚。

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

上栗县三星出口花炮厂位于上栗县金山镇彰芳村，安全生产许可证号：（赣）YH安许证字[2015]030647号，许可生产范围为： C级爆竹，C级组合烟花(不含亮珠)，C级升空类（双响炮）；主要负责人：黎本银；许可证有效期限：2014年12月22日至2017年12月21日。

（二）工房转包分包情况

上栗县三星出口花炮厂的双响炮产品历来以南方市场为主，2015年3月，该厂主要负责人黎本银与河北省定州市人何志彬签订协议，将其厂内六栋药物线工房(组合烟花生产区域四栋工房：42#引线中转库、43#内筒中转库、44#空筒库及44#左侧的一栋停用工房；天地双响线两栋工房：51#装药封口工房、52#装药封口工房)和14#包装车间、15#组盆串引车间、18#纸筒库、20#组装车间，以合作名义租赁给何志彬生产双响炮（产品供我国北方市场，以下称“北方双响线”）。协议约定何志彬每年向黎本银支付租金12万元，产生的利润按出资比例30%分配给黎本银。

（三）生产组织分工和改变工房用途等情况

“北方双响线”的生产工房有：42#、43#、44#及44#左侧的一栋停用工房（该工房为封闭禁用工房）。规范设计用途：42#引线中转、43#内筒中转、44#空筒库。实际用途：42#装药中转、43#装药、44#装药、44#左侧工房单质称量、药混合和药中转（一房三用）。

“北方双响线”由何志彬使用和管理，河北人何海杰负责安全管理和原材料发放，河北人李小庄负责技术管理和药物混合，河北人何会改和何明池负责装药。

“北方双响线”通常晚上六点半开始混药、装药作业，至次日凌晨两点结束。按北方双响炮的生产流程，装药分两次完成，第一天装炸药和封口，第二天装上升药和塞纸垫，完成两次装药的半成品次日早上运输至半成品库或褙皮车间进行包装。每天装药总量约为800饼。

二、事故发生经过

（一）事故经过

2015年10月18日19时10分许，装药工何会改、何明池分别在43#、44#工房从事装双响炮开包药、封口作业，由于何会改操作不当（摩擦或撞击）引发43#工房发生爆炸，爆炸抛撒物引发44#工房及左侧混合药工房相继发生爆炸。三次爆炸时间间隔约十余秒。何会改、何明池被当场炸死，袁英茹和何玉欣两名员工在办公区被飞溅的玻璃和瓦碎片击伤。

爆炸发生时，43#和44#工房内存头天装完炸药的双响炮药饼各400饼，每饼100个。经检测，每个含炸药药量为4.5克，计算药量为180公斤。另外，由于当天员工上班作业时间不长，以领用一次混合药5公斤计算，43#工房内爆炸时最少药量为185公斤（全部为开包药，超过标准药量约60倍）。44#左侧混合药工房内存药饼至少800饼，经检测单个药量为8.28克，药饼总药量达到660公斤（其中部分已混合成开包炸药）。

（二）事故伤亡及经济损失情况

“10·18”事故共造成两人死亡，两人轻伤，三栋工房全部炸毁，厂区附近35栋民居房屋门窗损坏或墙体开裂。

1.死、伤人员情况

何会改，女，1963年生，52岁，河北省定州市人，装药工，死亡。

何明池，女，1973年生，42岁，河北省定州市人，装药工，死亡。

袁英茹，女，现年45岁，河北省定州市人，打杂工，轻微伤。

何玉欣，女，现年43岁，河北省定州市人，打杂工，轻微伤。

2.直接经济损失情况

据金山镇政府估算，“10·18”事故直接经济损失共计204.5万元。其中死亡赔偿金164万元，三星厂工房、办公楼、生产设施等损失费30万元；厂区周边受损民房赔偿款8.5万元，事故应急救援费2万元。

三、应急救援和善后工作情况

（一）应急救援情况

“10·18”爆炸发生时，三星花炮厂主要负责人黎本银和“北方双响线”负责人何志彬等正在办公区用餐、休息。爆炸发生后，两人相继奔跑到爆炸现场，发现43#、44#工房及左侧药混合工房被炸毁，何会改、何明池被炸死，其中何会改尸体上半部分被冲击波抛洒到距离43#工房右后侧约15米处的道路上，下肢不知去向。爆炸引发了工房附近山火。见此情况后，黎本银立即召集部分员工和附近村民进行现场救援、扑灭山火、清理现场、报告火警请求消防增援，向金山镇政府驻片干部黎傲报告事故发生情况。

19时20分许，金山镇政府管片班子成员兰祖超接到管片干部电话反映说三星花炮厂发生爆炸，随即通知花炮办、驻片工作组和村委会干部赶赴事故现场。19时30分许，镇花炮办、驻片工作组人员相继赶到事故现场，立即组织扑火、排查工房周边安全隐患，防止次生事故发生，同时向三星花炮厂主要负责人黎本银询问事故情况并向镇长作了汇报（据问话笔录，黎本银当时说只有两人受伤并已送往医院）。20时许，金山镇党政主要负责人及部分班子成员在厂办公楼商量应急处置方案，将镇、村、企有关人员分成现场清理组、厂区秩序维护组、财产损失理赔组、事故调查组开展工作，次日清晨事故现场排险工作基本结束。

（二）善后工作情况

事故发生后，由于两名死者都有家属在三星花炮厂上班（死者何会改丈夫为何海杰，死者何明池丈夫为李小庄），10月22日16时，三星花炮厂代表经与死者家属商议，正式签订赔偿协议，并将死亡赔偿款全部交付死者家属；两名轻微伤者在上栗县人民医院住院五天后康复出院，并返回河北。厂区附近35栋受损的民居门窗和玻璃于10月30日全部修复完毕，墙体开裂的受损民房赔偿全部到位。至10月30日，善后工作全部完成。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

（1）现场操作人员何会改在43#工房进行北方双响炮装药、封口作业时，操作不当（摩擦或撞击）引发爆炸。

（2）药物机械感度超标。经检测，北方双响炮所采用的药物摩擦感度值为98%（标准要求≤60%）、撞击感度值为90%（标准要求≤50%），大大超过标准值。

（3）作业现场药量严重超量。43#装药工房核定药量为3公斤，作业时实际药量达到185公斤，44#工房核定药量为3公斤，作业时实际达到660公斤。

2.间接原因

（1）企业安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，是事故发生的主要原因。

一是三星花炮厂违法转包分包。三星花炮厂主要负责人黎本银违法将部分组合烟花生产工房转包分包给何志彬生产北方双响炮，并企图以签订合作协议为名义将分包“合法化”。何志彬违法转包违规生产，是事故发生的主要原因之一。

二是何志彬片面追求经济效益，完全忽视安全管理。“北方双响线”生产违规产品（产品药物摩擦感度、撞击感度超标），严重超药量、擅自改变工房用途组织生产。这是事故发生的又一主要原因。

三是违法安排未经安全培训人员、无证人员上岗作业（事故死亡人员无特种作业人员操作证）。这是事故发生的另一主要原因。

（2）基层政府安全监管不力是事故发生的重要原因之一。

一是上栗县金山镇政府对辖区内企业虽然经常性检查，但监管执法队伍素质低，检查方式方法简单。三星花炮厂“北方双响线”自2015年6月2日开始组织生产至事发，超百日之久，且厂内有较多外来人员，监管执法人员多次现场监督检查却未能及时发现。转包分包、特种作业人员无证上岗、擅自改变工房用途、严重超药量组织生产导致事故发生。

二是上栗县花炮安监局对全县烟花爆竹生产企业监督执法工作虽有计划，但监管队伍业务水平不高，监管人员业务不精，致使三星花炮厂长时间内的转包分包和改变工房用途等违法行为得不到发现和纠治，也是导致事故发生的重要原因。

（二）事故性质

经调查认定，上栗县三星出口花炮厂“10·18”爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员处理建议

（一）对上栗县三星出口花炮厂处理建议

上栗县三星出口花炮厂，无视国家安全生产法律法规，将生产线转包分包给不具备相应资质的个人;安全、法规意识十分淡薄，安全制度严重缺失，日常安全管理混乱；安全主体责任基本丧失，导致事故发生。依据中华人民共和国《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条和《萍乡市高危行业安全管理门槛和淘汰制度》之规定，建议提请省安监局依法吊销其安全生产许可证，并责成上栗县人民政府依法关闭到位。

依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议对该厂处以50万元的经济处罚。

（二）对上栗县三星出口花炮厂相关责任人处理建议

1.黎本银，男，上栗县三星出口花炮厂厂长，法人代表，负责企业全面工作。为片面追求经济利益，见利忘义、见利忘安，罔顾国家法律法规，将部分生产线和工房违法转包分包给河北人何志彬，未能依法履行安全管理职责，对企业疏于管理，导致事故发生，对“10·18”事故发生负有主要领导责任。且在事故发生后，向当地政府谎报事故没有造成人员死亡，对谎报事故负有主要责任。依据《安全生产法》第九十二条和第一百零六条规定，建议由市安监局依法对其处上一年年收入百分之六十的罚款。依照《萍乡市高危行业安全管理门槛和淘汰制度》，建议注销其《安全资格证书》，取消其在萍乡市高危企业安全管理资格；列入市安委会的黑名单，终生禁止其在烟花爆竹等高危行业担任法人代表和从事管理工作。

2.何志彬，上栗县三星出口花炮厂北方天地双响线的生产管理者。未依法取得安全管理人员资格证，私自上岗。在违法生产过程中，安全生产意识十分淡薄，严重改变租用工房用途，安全管理严重缺位；不落实安全监管直接人员的监管责任，对从业人员安全培训教育不到位；违规违章突击生产，致使企业现场管理乱象丛生，对“10•18”事故发生负有直接领导责任。依照《萍乡市高危行业安全管理门槛和淘汰制度》，列入市安委会的黑名单，终生禁止其从事烟花爆竹等高危行业安全管理工作，建议移送司法机关，追究法律责任。

（三）对金山镇人民政府相关责任人处理建议

金山镇人民政府贯彻落实市委、市政府、市安委会安全生产工作要求认识不清醒，措施无力度，履职不到位。一是上栗县三星出口花炮厂对转包分包、擅自改变工艺流程、改变工房用途、改变作业时间、超药量生产、特种作业人员无证上岗等违法违规行为发现和处置不力；二是对生产天地双响等特殊产品的企业监管未作出专门、周密的布置和安排；三是监管能力不强，检查方式方法简单肤浅，执法队伍素质不高，工作作风不实不严不细。

1.何宜生，中共上栗县金山镇委员会书记。虽然在党政班子会上组织学习了市委、市政府《萍乡市2015年度烟花爆竹安全管理指导意见》，但贯彻落实缺乏细化措施；对事故隐患督促整改不到位，对本镇一线安全生产监管领导不力；对安全监管干部履职情况的检查失之于宽、失之于软。对“10.18”事故发生负有重要领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条之规定，建议由市安委会对其进行诫勉谈话。

2.黎洪波，金山镇人民政府镇长，镇安委会主任。作为镇长、镇安委会主任，是全镇花炮安全生产的主要负责人，但疏于安全管理，没有认真履职；对生产天地双响等特殊产品的企业监管未作出专门的布置和安排，也缺乏定期调度和督促；尤其对量化监管安全机制落实情况督促、检查不够；贯彻、落实市政府、市安委会安全生产工作措施、指令不力；对镇花炮安全办安全生产监管工作落实情况要求不具体、不严格。对“10·18”事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。

3.黄文峰，中共上栗县金山镇委员会副书记，镇安委会常务副主任。虽然组织花炮办学习了市委、市政府《萍乡市2015年度烟花爆竹安全管理指导意见》，但对镇花炮办停留于一般的工作布置，措施不强硬，效果不明显；作为镇安委会常务副主任，是全镇花炮安全生产的重要责任人，对本镇一线安全生产监管领导工作布置不详细，工作调度无力度；打击、处置上栗县三星出口花炮厂违法违规行为缺乏措施和力度。对“10·18”事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予党内警告处分。

4.兰祖超，中共金山镇维稳信息督察员。协管安全生产，负责山口片花炮安全生产。虽到三星花炮厂进行过安全检查，但未深入车间，检查不细不严，对上栗县三星出口花炮厂转包分包现象缺乏应有的知情和严格的监管；对驻片的安监干部缺乏详细的工作布置和明确、严格的要求；自己不能以身作则和以身示范。对“10·18”事故发生负有直接领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，建议给予记过处分。

5.付华柏，金山镇司法所所长，镇驻彰芳村的挂点领导。2015年6月20日到上栗县三星出口花炮厂进行安全检查时发现了转包分包现象，6月28日、9月11、9月21日三次检查均发现该厂存在超员、超量等安全隐患，但没有向镇分管领导和主要领导汇报，也没有采取有效措施，督促企业整改。对“10·18”事故发生负有直接领导责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，建议给予记过处分。

6.李斗亮，金山镇花炮办主任。虽然制定了花炮办2015年监管工作计划，将生产天地双响企业定为B类烟花企业监管对象，但没有细致的工作安排和部署；虽能坚持下企业检查，但检查不细致、不深入，2015年事故发生前仅去过上栗县三星出口花炮厂三次检查，且未发现该厂存在的转包分包、改变工房用途、改变生产工艺、改变作息时间等重大违法违规行为；尤其对山口片的烟花爆竹安全监管工作缺乏过问、调度、督促与帮助，对“10·18”事故发生负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予记过处分。

7.黎傲，金山镇花炮办副主任，镇花炮办驻山口片片长。虽能坚持对上栗县三星出口花炮厂进行安全检查，并针对发现的安全隐患下达整改通知书，但未能采取严厉而有效措施，跟踪督促企业彻底整改；对该厂转包分包现象缺乏应有的知情和严格的监管，对“10·18”事故发生负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予记过处分

8.黎七宁，金山镇综治办副主任，镇驻彰芳村工作组组长。虽能坚持对辖区内的花炮企业进行安全检查，并能发现隐患，但未能及时将情况向镇领导报告，更没有将隐患跟踪彻底整改，对“10·18”事故发生负有直接监管责任。依据依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。

9.吴强，金山镇花炮办干部，驻厂员。虽能对该厂坚持进行安全检查，针对发现的安全隐患下达整改通知书，但没有跟踪整改到位；2015年4月20日对企业的安全检查中发现企业存在转包分包的迹象，但没有采取任何处置措施，对该厂违法违规行为见而不管、放任自流，对“10·18”事故发生负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予记过处分，

（四）对上栗县花炮安监局相关责任人处理建议

1.王均礼，上栗县花炮安监局局长。虽然在班子会上组织学习了市委、市政府《萍乡市2015年度烟花爆竹安全管理指导意见》，对辖区天地双响、彩珠筒、擦炮等特殊产品的生产也有部署和安排。但对金山镇烟花爆竹安全生产监督检查指导不力，县镇两级烟花爆竹安全生产监管执法衔接配合不到位，同时对烟花爆竹安全监管工作要求不严、督查不细，调度不力，对10·18”事故发生负有领导责任。建议由市安委会对其进行诫勉谈话。

2.李增荣，上栗县花炮安监局副局长，负责金山镇烟花爆竹安全监管。2015年事故发生前对上栗县三星出口花炮厂进行安全检查仅为两次；虽然对安监一科的工作有所安排和部署，但对驻片队员对生产天地双响产品企业检查要求不严、措施不实，对“10·18”事故发生负有直接领导责任。建议由市安委会对其进行诫勉谈话。

3.邢细忠，上栗县花炮安监局安监一科科长。对天地双响、彩珠筒等特殊产品生产企业的检查严重疏忽，虽然经常下企业检查，针对企业存在的事故隐患下达整改指令，但失之于宽、失之于软，工作落实不深入、不具体，对“10·18”事故发生负有监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予警告处分。

（五）关于对上栗县相关瞒报责任人处理建议

上栗县个别干部对“10·18”事故知情不报和参与企业瞒报的行为，由上栗县安委会调查核实，严肃处理。

六、事故教训及改进措施

上栗县三星出口花炮厂“10·18”爆炸事故伤亡惨重，教训惨痛，我们应当痛定思痛，认真吸取其教训，举一反三，以更加坚决的态度，更加有力的措施，切实把烟花爆竹安全生产各项要求落到实处。

1.健全安全责任体系。构建安全生产长效机制的关键在于建立健全安全生产责任体系，要扎实推进县、乡、村、企安全责任全覆盖，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”、“失职追责”；健全完善安全生产责任考核制度，加大安全生产在经济社会发展中的量化考核权重，将安全生产情况纳入镇村干部政绩业绩考核内容，严格落实“一票否决”制度，切实提升县、乡、村安全生产执行力。

2.落实企业主体责任。“10·18”爆炸事故的发生充分暴露出企业安全主体责任缺失，企业法人代表和主要管理人员为片面追求产值、效益，让未取得特种作业人员操作证人员从事装药等危险工序作业；为赶订单突击生产、超员、超量、超能力生产和躲避政府监管，采取晚上作业的方式，导致了事故的发生。必须督促企业认真落实厂长和安全管理人员在岗带班责任制、员工持证上岗责任制、企业日常规范管理责任制等制度。

3.强力整治转包分包。转包分包是“事故之源”，企业转包分包，违规组织生产，是造成“10·18”爆炸事故的首要原因。必须对转包分包等违法违规行为采取强力的封停、公示、巡查、打击等措施。对非法违法生产重拳出击，露头就打，不留情面，不留后患。同时加大宣传力度，充分发挥媒体功能，多渠道、多形式地进行宣传教育，营造“守法平安、违法必究”的社会舆论氛围。

4.强化一线监管责任。安全责任重于泰山，必须以对人民群众高度负责的精神，充分认识做好一线监管工作的极端重要性。一要进一步强化责任意识，坚决克服麻痹思想、侥幸心理和畏难情绪；二要进一步筑牢安全底线，做到底数清、情况明、措施力、作风硬；三要进一步严查安全隐患，对发现的重大安全隐患，及时跟踪、整改到位，最大限度预防和减少安全事故的发生；四要进一步严格执法，对违法违规企业绝不手软，坚决处罚、停产、整治、关闭到位。