2018年2月5日9时许，上栗县金凤出口花炮厂兴旺分区发生一起燃爆事故，造成1人死亡、4人受伤。当天16时，上栗县人民政府依法成立了由县安监局牵头，县纪委监察委、县公安局、县花炮安监局和县总工会组成的上栗县金凤出口花炮厂兴旺分区“2.5”燃爆事故联合调查组（以下简称事故调查组），并邀请市花炮科研所有关专业技术人员参加。

事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，以及加强和改进工作的措施建议。

调查认定，上栗县金凤出口花炮厂兴旺分区“2.5”燃爆事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

上栗县金凤出口花炮厂（以下简称金凤花炮厂），位于上栗县金山镇凤鸣村，主要负责人崔建国，安全生产许可证证号为（赣）YH安许证字[2015]030916号，有效期2014年08月23日至2017年08月22日，许可范围为C级爆竹类，C、D级组合烟花类（迎宾礼炮）。因该厂受地理环境等因素的局限，己被列为我县退出花炮企业，不再进行第四轮换发安全许可证。该厂总共有三个分区，兴旺分区位于上栗镇新群村，与金山镇金山村交界，占地面积约50亩，主要负责人为邓元皇，限于生产迎宾礼炮（0.8吋以下组合烟花），工区设有组盆串引车间，组装车间，药物车间及药物中转库。事故发生在该迎宾礼炮生产线95号纸品库及96号成品中转库。年生产能力为1000万元，日常安全监管及税收由上栗镇政府负责。

（二）事故单位组织违法生产情况

2017年8月22日安全生产许可证到期后，金凤花炮厂兴旺分区仍不时躲避县、镇安全监管，违法违规组织带药工序作业，截止事故发生时，共违法生产迎宾礼炮和组合烟花1000余箱。

上栗镇花炮安全办监管人员李晋、文名金，在安全检查过程中曾两次发现金凤花炮厂兴旺分区的非法生产行为，只是口头警告和临时驱散作业人员，未向上级分管花炮领导报告，也未采取有效的措施予以制止和打击。

（三）事故发生情况

1、事故工房情况。95号空筒库为两层砖瓦结构，前后有雨棚。企业擅自改变该工房用途，在第一层违规储存了1000箱“迎宾礼炮”、引火线、纸箱及纸品。在第二层楼违规储存了400箱从山西退回的0.8-1.2吋组合烟花、120多箱未成箱的1.5吋组合烟花、1300饼1.5吋有药废弃内筒、100斤裸药药柱及2万米引火线。该纸品库严重违规储存带药半成品、成品，药量累计达到3.263吨，且安装了切纸机械。第一、二层楼布设陈旧老化的电线电路。

96号成品中转库，为一栋两间（设计为南侧一间封闭，北侧一间为成品中转库，定药量为：300公斤）。企业擅自将封闭的工房打开，将900余箱已装好了黑火药的0.8-1.2吋组盆串引半成品（按各450箱计算药量)，100箱“迎宾礼炮”及“轰天雷”（各50箱），3件黑火药粉（共75公斤），不同规格成品烟花5000余箱储存在其中。事故发生时，96号成品中转库中总药量达到10.795吨，其中裸药1.173吨，产品中含药量9.622吨。

2、事故发生前生产组织情况。2月5日兴旺工区烟花生产线违法组织组盆串引、组装及褙皮作业工序，95号空筒库及雨棚内有3人作业，其中柳艳华组盆串引，胡太生切纸，邓元芳打泥底；98号组盆串引车间中有2人（崔冬华、肖炳华）组盆串引；108号组装车间中有6人（沈香萍、肖莲花、曾秀兰、廖小红、廖小兰、李冬莲）组盆串引；109号组装车间中有4人（邓淑兰、黄淑明、蒋见平、黎宪金）组盆串引。

3、事故发生情况。2018年2月5日9时许，因95号空筒库电线产生短路引爆裸药药柱及成品，造成95号空筒库墙体垮塌，胡太生倒在95号空筒库西侧雨棚中死亡，并造成95号空筒库内有药内筒、引火线等陆续发生三次燃爆，约1小时后96号成品中转库被引爆，爆炸冲击波将98号组盆串引车间冲倒，厂内其他人员在事故发生时自行逃生。

部分现场照片

（四）人员伤亡和经济损失

事故造成1人死亡、4人受伤，95号空筒库和96号成品中转被炸毁，98号组盆串引车间被爆炸产生的冲击波严重损毁。

1、事故死亡人员情况。

胡太生  男，52岁，家住江西省萍乡市上栗县上栗镇新群村施家岭23号，身份证号：36031119660601XXXX。95号空筒库西侧墙体，一年前就发现有裂缝，后用几根木柱支撑加固，事发当时胡太生发现着火后就逃跑岀空筒库，但由于危墙倒塌、产生强烈的有毒浓烟，加上体力不支，倒在空筒库西侧雨棚中窒息死亡。

2、事故受伤人员情况。

（1）崔冬华  女，48岁，家住江西省萍乡市上栗县上栗镇滨江华府，双肺挫裂伤，头皮血肿，胸壁挫伤。已于2月23日从上栗县人民医院办理出院。

（2）沈香萍  女，55岁，家住江西省萍乡市上栗县上栗镇新民小区，头皮裂伤并血肿。已于2月6日从上栗县人民医院办理出院。

（3）邓淑兰  女，68岁，家住江西省萍乡市上栗县上栗镇新群村，头皮血肿，颜面部皮肤檫伤。已于2月6日从上栗县人民医院办理出院。

（4）叶 红  男，38岁，家住江西省萍乡市上栗县金山镇凤鸣村，头皮裂伤。已于2月6日从上栗县人民医院办理出院。

3.直接经济损失情况。

据上栗镇人民政府和金凤花炮厂兴旺分区估算，事故直接经济损失合计约173万元。其中：死亡人员赔偿金97万元；事故造成企业内部工房损失22.3万元，企业内部成品、半成品、纸箱等物品损失30万元；对周边184户群众造成的财产损失赔偿21.76万元；事故受伤人员医疗费用2万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故救援情况

事故发生后，金凤花炮厂兴旺分区负责人邓元皇发现95号空筒库燃爆，立即拨打119报警电话，上栗县公安消防大队消防车即赶到事故现场，并将受伤的职工沈香萍、邓淑兰、崔冬华和路过的金山镇凤鸣村村民叶红送往上栗县人民医院接受治疗。

（二）应急处置情况

9时30分，上栗镇花炮安全办得到企业信息，疑似发生一起爆炸。上栗镇主要领导得知消息后立即赶到现场 ，并在第一时间将情况上报至县安委会，接报后，县安委会按程序逐级上报，上栗镇政府迅速启动事故应急救援机制，组织开展救援工作，成立了救援排险、秩序维护、思想稳控、善后处置、宣传报道、后勤保障等工作组，采取外围警戒、现场危险源控制、外围人员疏散等方式，对全厂周围进行安全隐患排查，并邀请技术专家一并开展排险工作。

鉴于该企业地处城区附近，发生疑似爆炸后，消防单位、医院120，县政府分管领导及县花炮安监局有关领导和人员第一时间赶赴现场，进行事故应急处置，同时组织厂区附近人员进行疏散，对厂区内人员进行排查和搜救，确认1人失联。

10时左右，县委、县政府主要领导与市安监局韩成副局长一行、县安监局、县公安局等单位有关领导和人员赶赴现场，进行事故应急救援处置工作，并加强舆情监测和引导，下午，经排除险情且确认无爆炸可能性后，现场处置组迅速组织工作人员清理现场，继续搜救失联人员，并启动事故调查工作。

17时30分，接现场抢救组报告，失联人员胡太生找到，无生命体征，经现场医务人员确定死亡。

（三）善后处置情况

事故发生后，上栗镇党委、政府立即成立善后处置工作组，实行善后处置，当天晚上金凤花炮厂兴旺分区即与死者家属签订了赔偿协议。

（四）应急处置评估

1.事故单位。一是企业负责人对事故现场情况不明。事故单位在事发当日组织非法生产，现场管理混乱，企业负责人对生产线作业人员、事故现场药物情况分布情况不明。二是员工应急处置和自救逃生能力不足。通过调查了解，发生事故时管理人员和一线员工应急处置和自救逃生能力不足。

2.上栗镇党委政府。上栗镇主要领导得知疑似发生爆炸的消息后立即赶到现场 ，并在第一时间将情况上报至县安委会，接报后，县安委会按程序逐级上报，上栗镇政府迅速启动事故应急救援机制，组织开展搜救工作，成立了救援排险等工作组，采取外围警戒、现场危险源控制、外围人员疏散等方式，对全厂周围进行安全隐患排查，并邀请技术专家一并开展排险工作，对事故处置起到积极作用。

三、事故原因分析

（一）直接原因

由于95号空筒库中违规存放了大量成品、有药内筒、裸药药柱、引火线及纸品，加上多年未检修的一、二层楼房电源线路已老化，事故发生前，胡太生在库中为各车间准备辅助材料使用了耗电量较大的切纸机械，因电线老化而承受不了大负荷而产生短路产生电线燃烧引燃了引火线、裸药药柱及成品而发生爆燃事故。

（二）间接原因

由于95号空筒库火势猛烈，着火的烟花及内筒四处飞射，消防人员及处置人员无法靠近灭火，一段时间后引爆了96号成品中转库中的成品、已装黑火药的盆及3袋黑火药粉，致使事故现场发生四次爆炸。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）上栗县金凤出口花炮厂

1、非法组织生产。金凤花炮厂兴旺分区无视安全生产法律法规，自许可证过期后至事故发生当日，仍然不定期组织非法生产，先后生产烟花成品1000余箱。

2、违法改变工房用途。95号空筒库设计为无药库房，事故单位违规储存烟花成品、有药废弃内筒、、裸药药柱及引火线，药量共计3.263吨；96号成品中转靠南工房图纸设计为封闭，但事故单位违反标准规程、擅自改变工房用途，在工房内存放烟花成品和半成品及药物，并在96号成品中转内存放黑火药粉。

3、超药量储存烟花成品。96号成品中转设计药量为300公斤，但事故单位违反标准规程、超量存放烟花成品、半成品及黑火药粉等共计药量10.795吨（其中裸药1.173吨，产品中含药量9.622吨）。

（二）萍乡市达金集装箱运输有限公司

未发现并及时制止公司所属黑火药运输车辆擅自改变规定线路的行为，2017年12月4日，公司所属的运输黑火药车辆赣J31269，将本应送往上栗镇华南花炮厂的1.5吨黑火药，擅自运送至安全生产许可证已到期的金凤花炮厂兴旺分区。

（三）上栗镇党委、政府

未认真落实属地监管职责，未认真执行上级关于安全生产打非治违相关工作要求，未能制止事故单位许可证过期后非法组织生产、违法改变工房用途等严重违法行为，特别是两名安全监管人员两次发现事故单位非法违法生产行为之后，仍未引起高度重视，并采取有效的措施处置到位。

五、事故责任划分及处理建议

（一）对上栗县金凤出口花炮厂相关人员的处理建议

1、崔建国，上栗县金凤出口花炮厂法人代表。未落实安全生产主体责任，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条的规定，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并建议由上栗县安监局对其实施经济处罚。

2、邓元皇，上栗县金凤出口花炮厂兴旺分区负责人。在厂区安全生产许可证到期后擅自启封组织职工非法生产，且成品中转库严重超量，对事故发生负主要责任。现被公安机关以涉嫌危险物品肇事罪刑事拘留。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条的规定，建议由司法机关依法追究其法律责任。

（二）对萍乡市达金集装箱运输有限公司相关人员的处理建议

1、毛桃义，萍乡市达金集装箱运输有限公司黑火药联合运输车队驾驶员。2017年12月4日，驾驶公司所属的运输黑火药车辆赣J31269，将本应送往上栗镇华南花炮厂的1.5吨黑火药，擅自运送至安全生产许可证已到期的金凤花炮厂兴旺分区。依据《烟花爆竹安全管理条例》第四十条的规定，建议由上栗县公安局对其实施行政处罚。

2、黎先航，萍乡市达金集装箱运输有限公司黑火药联合运输车队押运员。2017年12月4日，未制止并报告毛桃义将本应送往上栗镇华南花炮厂的1.5吨黑火药，擅自运送至安全生产许可证已到期的金凤花炮厂兴旺分区的行为。依据《烟花爆竹安全管理条例》第四十条的规定，建议由上栗县公安局对其实施行政处罚。

（三）建议给予党政纪处分人员

1、李  晋，中共党员，上栗镇花炮办副主任、驻金凤出口花炮厂安全员，具体负责金凤出口花炮厂安全生产工作。在对金凤出口花炮厂兴旺工区进行安全检查过程中，两次发现了兴旺工区的非法生产行为，但未向分管领导如实汇报，也未采取有效的措施予以制止和打击，执行市县监管政策不到位，对事故发生负有直接监管责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第397条之规定，涉嫌玩忽职守罪。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条之规定，建议移送上栗县人民检察院依法审查，提起公诉。

2、文名金，非中共党员，上栗镇花炮办副主任、新群片片长，负责上栗镇新群片安全生产工作。在对金凤出口花炮厂兴旺工区进行安全检查过程中，两次发现了兴旺工区的非法生产行为，但未向分管领导如实汇报，也未采取有效的措施予以制止和打击，执行市县监管政策不到位，对事故发生负有直接监管责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第397条之规定，涉嫌玩忽职守罪。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条之规定，建议移送上栗县人民检察院依法审查，提起公诉。

3、邓元以，中共党员，上栗镇花炮办主任。对上栗镇花炮生产企业监管不到位，打击非法生产打击措施不得力、手段不强硬，对事故发生负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予其行政记过处分。

4、曾德运，中共党员，上栗镇副镇长，分管全镇花炮安全和打击非法生产工作。没有对非法生产行为采取强有力的打击措施，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记过处分，并调离上栗镇。

5、曾  发，中共党员，上栗镇党委副书记，镇安委会副主任。对全镇打击非法生产工作领导不力，贯彻落实上级关于安全生产的指令不力，对镇花炮办干部落实生产工作的要求不严格，没有认真履行工作职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予其党内警告处分，并调离上栗镇。

6、欧阳钰明，中共党员，上栗镇党委副书记、镇长，镇安委会主任。对全镇打击非法生产工作领导不力，贯彻落实上级关于安全生产的指令不力，对镇花炮办干部落实生产工作的要求不严格，疏于安全管理，没有认真履行工作职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政警告处分。

7、胡  勇，中共党员，上栗镇党委书记。对全镇打击非法生产工作领导不力，贯彻落实上级关于安全生产的指令不力，对镇花炮办干部落实生产工作的要求不严格，对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党问责条例》第六条以及《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条之规定，建议由县纪委监察委对其进行诫勉谈话。

8、黎建国，中共党员，上栗县烟花爆竹安全生产执法大队二中队副中队长，负责上栗镇花炮生产企业监管工作。对上栗镇花炮生产企业的检查有疏忽，虽然经常下企业检查，对企业监管失之于宽、失之于软，要求不严，措施不力，工作落实不深入、不细致、不严格，没有发现兴旺工区非法生产行为，对事故发生负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予其行政记过处分。

9、魏剑刚，中共党员，上栗县烟花爆竹安全生产执法大队二中队中队长，负责上栗镇花炮生产企业监管工作。对监管工作缺乏部署，工作落实不深入、不细致、不严格，未及时发现上栗镇不具备安全生产基本条件的花炮生产企业的非法生产行为，对事故发生负有监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予其行政警告处分。

（四）其他处理

1、上栗县金凤出口花炮厂。未履行安全生产主体责任，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由上栗县安监局对该厂实施经济处罚；建议上栗县花炮安监局提请江西省安监局注销其安全生产许可证。

2、萍乡市达金集装箱运输有限公司。未采取可靠的安全措施对黑火药运输车辆进行有效监管，致使黑火药运输车辆将本应送往上栗镇华南花炮厂的1.5吨黑火药，擅自运送至安全生产许可证已到期的金凤花炮厂兴旺分区。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条的规定，建议由上栗县安监局对该公司实施经济处罚。

3、根据《萍乡市关于推进安全生产领域“三级责任、三色预警、三线监管”工作的实施意见》文件精神，建议上栗县安委会对上栗镇实行安全生产红色预警挂牌，督促上栗镇认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

六、事故防范措施建议

“2.5”事故的发生给人民群众生命财产造成了严重损失、教训十分深刻。各乡镇和有关部门要认真汲取“2.5”事故深刻教训，举一反三，切实采取有效措施，有效防范类似事故再次发生。

1、落实责任，从严从实从细开展烟花爆竹安全生产大检查。各乡镇要切实按照有关要求，严格督促企业全面落实主体责任，持续深入开展烟花爆竹领域隐患自查自改，突出抓好“五个一”活动，即开展一次全覆盖的安全风险辨识评估、一次全面隐患排查治理并上线运行使用信息系统、一次系统的安全规章制度和操作规程对标梳理、一次全员安全教育培训、一次彻底的反“三违”集中行动，有效管控安全风险，坚决消除事故隐患。各乡镇及有关部门要切实强化检查督查，对查出的隐患，要督促企业按照“五落实”（整改责任、措施、资金、时限、预案）限期整改到位；对存在重大隐患、违法违规且拒不执行安监指令的企业，一律从严从重处罚直至吊证，绝不姑息迁就；对在检查中走过场、不认真履行职责的监管人员，要进行问责处理。

2、严格标准，从严把好烟花爆竹生产企业复产验收关。春节即将来临，春节停产后，烟花爆竹生产企业将陆续复产。各乡镇要切实加强安全监管，从严把关，明确要求，严格程序，落实责任，坚决执行“十不准”复产要求：一是安全生产许可证到期尚未通过延期许可审查换证的企业；二是“四防”(防爆、防火、防雷、防静电)设施等不达标和“三库”(中转库、药物总库和成品总库)不足的企业；三是因产品滞销，库存产品已经接近或达到成品总库核定储量的企业；四是没有应用烟花爆竹流向管理信息系统、张贴产品流向标识的企业；五是排查出安全隐患问题未消除的企业；六是对照许可图纸凡是有未建工库房以及有私搭乱建工库房未拆除到位的企业；七是存在转包分包、“三超一改”（超员、超量、超许可范围生产、改变工房用途）的企业；八是未实现“五统一”经营管理的集团企业；九是凡安全得不到保障的企业；十是未登录和使用《江西省隐患排查治理信息系统》，实现隐患自查自改自报的企业。各地对存在“十不准”情况的企业，要坚决不予通过复产验收。

3、强化监管，持续深入开展烟花爆竹“打非治违”。各乡镇要切实落实烟花爆竹“打非治违”工作责任，加强区域联动、联合执法，始终保持高压态势，将关闭退出企业及许可证到期企业列入打击非法生产的重点监控对象，杜绝此类企业违法生产。要充分发挥乡镇、村组和群众举报作用，加强巡查和管控，强化基层政府和公安、安监联合“打非”工作措施，严厉打击非法生产、经营、运输、储存烟花爆竹的行为，严厉打击“三超一改”、委托加工、生产超大规格产品等违法违规行为，特别是春节前非法组织生产和非法销售行为。对发现的非法生产行为，一律移交公安机关，追究其法律责任。

4、科学监管，加强监管平台建设。烟花爆炸生产企业购买引火线、黑火药，须通过上栗县烟花爆竹产业链服务平台进行，公安机关严把《烟花爆竹道路运输许可证》审批关，从源头上杜绝非法买卖引火线、黑火药行为；完善上栗县易制爆物品安全监管平台信息建设，公安机关通过平台对引火线、黑火药运输车辆运输轨迹等方面实行实时监控，有效防控引火线、黑火药流入非法生产单位和个人的行为。

5、严肃纪律，加强事故信息报送工作。事故信息是安全生产工作的重要组成部分,及时、准确地报告事故信息,对有效开展应急救援和善后处理,维护社会稳定,都具有十分重要的意义。各乡镇和有关部门务必要以高度的政治敏感性,牢固的大局意识和责任意识,严格落实事故信息报送制度。对故意迟报、缓报、瞒报的行为，一律要从严查处，并追究相关人员的责任。在及时报送事故的同时，要采取积极措施保护事故现场，为事故调查取证、分析原因、总结教训做好准备。同时，要积极引导、鼓励社会公众举报安全生产事故隐患和非法违法生产经营行为，并按照有关规定及时兑现奖励资金。

6、举一反三，统筹推进烟花爆竹生产企业各环节安全生产工作。各乡镇和有关部门要切实按照有关要求，以“严、准、狠、实”的工作作风，持续推进安全生产隐患排查整改工作，持续深化烟花爆竹生产中重点环节的安全专项整治，不断提升安全生产工作水平。