2014年10月27日上午10时25分许，萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂办公楼发生爆炸，直接造成办公楼垮塌和3人死亡。同日，市安委会决定启动安全生产事故调查。次日，市安监局牵头，市监察局、市公安局、市检察院、市总工会等相关部门组成的事故联合调查组进驻湘东区开展事故调查。调查组通过勘察现场、调阅资料、询问谈话、座谈走访、模拟实验、推理分析等方式，已将事故经过、事故原因、事故责任基本调查清楚。

一、事故企业基本情况

萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂位于我市湘东区荷尧镇大义村，厂区占地约40亩，从业人员近50人，年产值约800万元。

企业始建于2005年，2006年第一次取得安全生产许可证， 2011年取得第二轮安全生产许可证，许可证号为（赣）YH安许证字〔2011〕YY1156，有效期限至2014年11月11日。企业主要负责人为文化斌，另有股东4人，分别是文培青、孙德水、陈圣洁、陈远边（事故中死亡）。企业实际管理者为陈远边，其他4名股东不直接参与企业管理。企业许可范围为爆竹类（C级）。

二、事故经过及救援情况

（一）办公楼布局及所存物品

“10·27”爆炸事故发生在萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂办公楼一楼，该办公楼共二层，系钢筋混凝土结构，上下二层共8间。一楼从左至右分别为厨房、食堂、杂屋间、门卫室。事发当天，企业刚从醴陵市王坊镇李秀才处进购一批原材料。经询问死者陈远边儿子陈光浩、卸货工等人得知，企业为避免原材料被盗，每次进原材料时都将铝银粉、高氯酸钾存放在杂屋间内。事发当天杂屋间内门靠左墙角由东向西摆放三种原材料，依次是60余包岩粉、48包铝银粉、58包高氯酸钾，三种原材料相互间隔约7厘米，靠窗户的西面墙体摆放约70件鞭炮，靠南墙体（高氯酸钾与鞭炮中间的空地）依次摆放20多卷玻璃纸，两堆胶纸，20多个扫帚，4箱引线（装香烟用的纸箱），引线摆放位置距离70件鞭炮约1米。

（二）事故经过和救援情况

2014年10月27日10时25分许，企业办公楼发生爆炸，爆炸导致办公楼部分坍塌，三名人员被困楼内。事故发生后，湘东区消防、公安、安监等部门迅速投入事故救援工作。市委书记刘卫平、市政府市长李小豹作出批示和提出要求。市委副书记李江河、市政法委书记朱信萍、副市长欧阳清新、市安监局主要负责人、分管负责人和湘东区委区政府相关领导第一时间赶赴现场，指导事故救援、善后处理工作，当日下午15时左右，现场伤亡人员搜寻工作结束。

（三）事故伤亡及损毁情况

事故共造成三名人员死亡：

1.陈远边，男，1962年生，52岁，企业股东，系企业实际管理者。

2.李月兰，女，1954年生，60岁，企业炊事员。

3.黄绍芳，男，1961年生，53岁，企业爆竹空筒供应商。

爆炸造成办公楼食堂、杂屋间、门卫室上下共计6间房屋坍塌，食堂靠厨房方向墙体倒塌；距办公楼东面8米远的两辆摩托车和一辆三轮摩托车被烧毁；办公楼东北方向的车棚内距离现场25米处的一辆两轮摩托车被烧毁；吴绍连家南墙门窗、空调等设施严重损毁；中心爆炸点留有直径约1.5米、深度约0.25米炸坑；并引发了附近的山火。

三、事故原因分析

（一）直接原因

杂物间外的明火进入杂物间，引燃房间内的易燃易爆物，导致爆炸发生。

经专家反复勘查、试验（视频资料）、分析、推断，引起爆炸的直接原因为：外来明火（如香烟头等）可能进入（被风吹入或扔进）杂物间，引燃其中的引火线等易燃物，继而烧坏装有相邻堆放高氯酸钾和铝银粉的编织袋，使高氯酸钾和铝银粉从编织袋中散出、混合，形成爆炸物系，发生爆炸。

（二）间接原因

企业安全主体责任不落实。

（1）企业安全意识淡薄，长期将原材料混存在办公楼一楼的杂物间，为事故发生埋下了隐患，创造了条件。

（2）企业安全管理制度缺失且执行不到位，企业门卫和安全管理人员对进入杂物间的物品不检查、不把关、不报告、不制止，为企业长期在办公楼存放原材料、成品打开了方便之门。

（3）企业现场管理混乱：

1.边改造边生产。

2.库容满库的引线库距建筑施工改造作业现场仅为5米，但未设立任何警示标志，采取任何安全避险管理措施。

3.擅自改变工房用途：将原材料、成品储存于办公楼杂屋间；在纸箱库内存放成品。

4.部分结鞭工房超量，以工房代替成品中转库。

5.引火线中转库严重超量：定量500公斤，实际存放引线近170箱，按每箱药量10公斤计算，近1700公斤。

基层政府和区安监部门安全监管失察失职

湘东区安监局和荷尧镇政府对企业长期存在的违法违规行为失察失管。

四、事故性质

“10·27”事故是一起典型的较大安全生产责任事故。萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂安全意识淡薄、安全管理松弛、长期违规违章是事故发生的主要原因;湘东区安监部门和荷尧镇安全生产管理责任缺失是事故发生的次要原因。

五、对事故责任单位和责任人员处理建议

（一）对湘东区金鱼出口鞭炮厂处理建议

萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂无视国家安全生产法律法规，安全管理措施缺失，严重三超一改，长期将原材料和成品混存在办公楼，进而引发事故。依据中华人民共和国《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条和《萍乡市高危行业安全管理门槛和淘汰制度》之规定，建议对该厂依法提请吊销安全生产许可证，并责成湘东区人民政府依法关闭。

依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条和国家安监总局《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十五条的规定，建议对该厂予以30万元的经济处罚。

（二）对湘东区金鱼出口鞭炮厂相关责任人处理建议

1.陈远边，萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂实际生产管理者。安全生产意识十分淡薄，安全管理严重缺位，长期准许将原材料和成品存放于办公楼，对重大安全隐患视而不见，对“10·27”事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

2.文化斌，萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂法定代表人。虽为法人代表，但名实不符，对企业管理存在严重缺失。在企业改造期间，既没有要求企业停产，更没有对企业进行监督管理，致使实际管理人陈远边安全意识淡薄，安全管理措施缺位，导致事故发生，对“10·27”事故发生负有主要领导责任。依照《萍乡市高危行业安全管理门槛和淘汰制度》，建议注销其《安全资格证书》，取消其在萍乡市高危企业安全管理资格；列入市安委会的黑名单，终生禁止其在烟花爆竹等高危行业担任法人代表和从事管理工作。

3.陈光浩，萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂安全副厂长。缺乏履职责任与能力，长期放任企业安全管理，致使职工安全意识淡薄、违规违章行为经常发生，对办公楼存放原材料和成品的违规行为视而不见，对“10·27”事故发生负有主要领导责任。依照《萍乡市高危行业安全管理门槛和淘汰制度》，建议注销其《安全资格证书》，取消其在萍乡市高危企业安全管理资格；列入市安委会的黑名单，终生禁止其从事烟花爆竹等高危行业安全管理工作，并移送司法机关，追究法律责任。

4.吕必红，萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂专职安全管理人员。无《安全资格证书》上岗，安全巡查时发现办公楼存放原材料和成品，但未将安全隐患依规报告与跟踪整改，对“10·27”事故发生负有直接领导责任。依照《萍乡市高危行业安全管理门槛和淘汰制度》,建议列入市安委会的黑名单, 终生禁止其从事烟花爆竹等高危行业安全管理工作。

（三）对荷尧镇政府相关责任人处理建议

2014年4月16日，荷尧镇辖区内的萍乡市湘东区荷尧顺发煤矿因冒顶事故，导致一死一伤。但“4·16”事故并没有促使该镇党委、政府痛定思痛，并举一反三，更没有促使其强化安全监管措施与责任，导致“10·27”较大事故再次发生。

1.李波，荷尧镇党委书记。贯彻落实市政府、市安委会安全生产工作措施、指令不力，对烟花爆竹“6+3”工作体系，尤其是量化监管安全机制落实情况督促、检查不够；对安全监管干部履职失之于宽、失之于软；在党政班子联席会议上作出“高危行业监管责任调整为镇政府分管安全的班子成员及工业办公室全体人员共同承担，责任不再具体落实到个人”的错误决策；无日常安全检查记录。对“10·27”事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予党内严重警告处分。

2.邬鹏，荷尧镇镇长。贯彻、落实市政府、市安委会安全生产工作措施、指令不力，对烟花爆竹“6+3”工作体系，尤其是量化监管安全机制落实情况督促、检查不够；对镇工办安全生产监管工作落实情况要求不明确、不严格，检查不细致、不深入；在党政班子联席会议上作出“高危行业监管责任调整为镇政府分管安全的班子成员及工业办公室全体人员共同承担，责任不再具体落实到个人”的错误决策。对“10·27”事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记大过处分。

3.肖琳，荷尧镇党委副书记，镇安委会主任。对镇工办分工不明、检查不细、监管不严、措施不力等问题没有及时发现、纠正，听之任之，导致镇工办工作理解力肤浅、执行力脆弱，对“10·27”事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予党内严重警告处分，免去镇党委副书记职务。

4.李昱，荷尧镇副科级事业编制干部，协管花炮等安全生产工作。对镇工办人员分工不明、责任不清，安全检查不深入、措施不得力，不能及时发现、有效纠正，对“10·27”事故发生负有直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予记过处分。

5.巫敏，荷尧镇工办主任，事业编制人员。对工办工作人员具体职责分工不明，未对高危行业进行专人负责管理；对爆竹企业有药工房外的工房和场所疏于检查，对检查中发现的安全隐患未能采取严厉措施，及时监督企业整改到位，对“10·27”事故发生负有直接监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予记过处分，免去其工办主任职务。

6.胡增辉，荷尧镇工办副主任，事业编制人员。在日常安全检查中工作不细致，例行安全检查中，从未对金鱼鞭炮厂办公楼上锁的工房进行过检查，对企业原材料的管理检查不严，对“10·27”事故发生负有直接监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予记过处分，免去其工办副主任职务。

（四）对湘东区安监局相关责任人处理建议

1.刘卫万，湘东区安监局局长。辖区内仅有烟花爆竹生产企业26家，行业安全监管任务较轻。但其贯彻落实市安委会相关安全生产工作措施、指令不力，对烟花爆竹安全监管工作要求不严、督查不细，对“10·27”事故发生负有领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。

2.彭金良，湘东区安监局副局长，协助局长分管本辖区内烟花爆竹安全生产工作。辖区内仅有烟花爆竹生产企业26家，行业安全监管任务较轻。但其日常检查中未能发现企业存在的隐患，也没有督促花炮股对企业强制整改、跟踪督办，工作落实不到位，对“10·27”事故发生负有直接领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记大过处分，免去区安监局副局长职务。

3.肖钊洪，湘东区安监局花炮股股长，事业编制人员。对企业整改后的复查存在严重疏忽，工作落实不深入、不细致、不严格，对“10·27”事故发生负有监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予记过处分，免去花炮股股长职务。

（五）对湘东区政府相关责任人处理建议

王登建，湘东区政府副区长，区安委会副主任，负责安全生产工作。自2014年9月18日，区政府领导同志明确分工以来，深入重点乡镇、行业督导、检查安全工作缺乏工作力度，对“10·27”事故发生负有领导责任，建议市安委会给予其诫勉谈话。

六、事故教训及改进措施

萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂“10·27”较大爆炸事故教训惨痛，必须痛定思痛、举一反三，以更加清醒的认识、坚决的态度、有力的措施，切实把安全生产各项要求真正落到实处。

（一）必须建立健全安全生产监管机构。

萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂“10·27”爆炸事故的发生，充分暴露出荷尧镇在安全生产监管机构建设与监管责任落实中的短板和缺失：未成立专门的安全生产监督管理办公室，由工业办公室兼管安全，工业办公室负责企业服务、工业园、招商引资、供电、环保、安全生产监管等工作； 2014年6月17日党政班子联席会议研究决定，境内高危行业安全监管责任由镇政府分管安全的班子成员及工业办公室全体人员（除统计员）共同承担，责任不再具体落实到个人。全市凡有高危行业的乡镇（街道）都必须建立健全专门的安全生产监督管理办公室，由专人负责安全监管，并建立健全监管制度，明确监管责任。

（二）必须全面落实企业管理和政府监管两个主体责任。

萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂爆炸事故的发生绝非偶然，归根到底是我们的一些企业负责人及少数安全监管干部，在较长时间安全相对平稳的情况下产生了麻痹和松劲情绪，放松了管理和监督，降低了要求和标准，甚至对存在的重大安全隐患视而不见，麻木不仁。“10·27”事故的主要教训：一是对推行先空筒插引后机械配装封一体化作业的爆竹生产企业安全存在认识误区。盲目认为，安全新工艺推行后，爆竹生产企业万事大吉，不会再有事故发生，万一有事，也只会是小事。二是对企业转包行为辨识乏术、放任失管，对转包行为的危害性认识模糊，导致安全监管和打击工作无措施、无力度、无效果，有缺失、有遗憾、有愧疚。三是日常安全检查不全面、不细致，排查安全隐患存在明显的盲区和死角。平常安全巡查、检查只注重检查药物库区，不注重检查生产线与生产区；或只注重检查生产区，不注重检查办公区、生活区。今后，安全巡查、检查时，必须坚持“全覆盖”，对位于办公区域上锁的房间要视同生产区域工房，一同列入检查范围和对象，从严过细检查、把关。

（三）必须强抓安全生产责任制和教育培训工作。

萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂安全生产规章制度不完善，责任制不明确，安全生产培训教育工作不落实，安全管理人员无证上岗、员工素质低下。县、镇政府、部门、企业要狠抓安全生产责任制的落实，要明确企业法人、股东、安全管理人员、员工的各自安全生产责任，并对其进行月度、季度、年度考评；企业要健全安全生产工作档案，真实记录生产经营过程中安全生产隐患内容、采取的应对措施和处理的结果；安全管理人员必须持证上岗，岗前必须坚持严格教育、培训、考试，考核合格后方可上岗；区安全生产监管部门必须经常检查管理人员、员工的培训情况，发现未培训、未持证上岗的，要及时纠正、处罚并跟踪企业整改到位。

（四）必须注重安全监管实效。

湘东区安监局、荷尧镇政府工办曾多次对萍乡市湘东区金鱼出口鞭炮厂进行过安全检查，但检查多流于形式，对检查发现的隐患也未采取立即整改、暂扣证照、经济处罚、停产整顿等有效措施。因此，各级安全监管机构、安全监管人员必须把隐患排查、整改作为安全监管的首要职责和重要内容，认真履行监管职能和职责，严肃纪律，从严执法，确保思想端正、手段有力、问题解决、效果显著。