2014年11月21日15时10分左右，南通东鑫重工发展有限公司发生一起有限空间爆燃事故，造成一人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，经通州区人民政府授权，由区安监局牵头,区公安局、监察局、总工会等部门组成的事故调查组对事故开展调查，并邀请区检察院派员参加。经现场勘察，调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、事故分段概况

2014年“11.21”有限空间爆燃事故发生在南通东鑫重工发展有限公司装配完工车间6号船511分段。该分段由沈楼楼外包队承揽加工。

2014年9月中旬，沈楼楼外包队组织工人到南通东鑫重工发展有限公司“承揽”船舶分段制造。

2014年10月上旬，沈楼楼经人介绍，找到如皋市茂程船舶钢结构有限公司法定代表人赵金鑫，将其组织的施工队伍“挂靠”到该公司名下（沈楼楼与该公司签订外协承包协议）。

2014年10月8日，沈楼楼代表如皋市茂程船舶钢结构有限公司与南通东鑫重工发展有限公司的生产部长朱建忠签订了《船体分段制造工程承包合同》（合同甲方为：南通东鑫船舶重工有限公司；乙方为：如皋市茂程船舶钢结构有限公司）。如皋市茂程船舶钢结构有限公司出具《委托书》，委托沈楼楼到南通东鑫船舶重工有限公司负责分段制造。

2014年10月下旬，如皋市茂程船舶钢结构有限公司法定代表人赵金鑫到南通东鑫重工发展有限公司对“挂靠”其名下的沈楼楼等外包队负责人提出相关要求。

二、事故单位情况

南通东鑫重工发展有限公司：位于南通市通州区平东镇新生村；公司法定代表人：秦建东；公司注册资本：8992万元人民币。公司经营范围：钢结构件、起重机械设备、保温材料、非标设备制作、安装；机电设备安装，金属制品加工、制造。公司企业法人营业执照注册号：320683000134641。

南通东鑫船舶重工有限公司：位于南通市港闸开发区城港路832号；公司法定代表人：秦国清；公司注册资本10000万元；公司经营范围：船舶制造、修理；钢结构件制作、加工；自营和代理上述商品的进出口业务。

南通东鑫重工发展有限公司与南通东鑫船舶重工有限公司虽为两家独立法人企业，实为家族式投资企业。秦建东既担任南通东鑫重工发展有限公司法定代表人，又任南通东鑫船舶重工有限公司总经理。两家公司对承接的分段制造统一调度安排。

如皋市茂程船舶钢结构有限公司：位于如皋市九华镇云屏村一组30号；公司法定代表人：赵金鑫；公司注册资本20万元；公司经营范围：船舶钢结构加工、销售，通风设备销售。

三、事故经过

2014年11月21日中午，南通东鑫重工发展有限公司沈楼楼外包队班组长王忠安排工人杨冬会、张利春、刘玉杰、张士海四人到装配完工车间6号船511分段箱体（箱体统长约16米，中间隔板将其分为东西两个独立箱体，见附图）进行打磨作业。12时30分上班，杨冬会与刘玉杰两人进入511分段西侧箱体内进行打磨。13时30分左右，杨冬会使用的打磨机损坏，出箱体修理打磨机后未返回。15：10分左右，附近工人发现511分段西侧箱体内有浓烟冒出，立即组织人员开展抢救并报警。因箱体空间狭小、烟雾等原因，施救人员未能将被困箱体内的刘玉杰救出。消防战士到达事故现场后将刘玉杰从箱体内抬出，经120医生现场确认，刘玉杰已当场烧死。

四、调查取证情况

1、511分段箱体内作业情况：事故发生前，工人正在箱体内从事打磨作业。

2、箱体内通风情况：经现场勘察，事故发生箱体内无通风管道，仅有通气管，气管气源端已从气包拔出。经调查，南通东鑫重工发展有限公司生产部长朱建忠反映，其到达现场后事发箱体的气管插在氧气包上。

3、气体汇流排氧气包、空气包情况：氧气包与空气包相邻，氧气包、空气包气体标识字样均在侧面，字迹不清晰。

4、事故单位有限空间作业制度情况：南通东鑫重工发展有限公司未制定有限空间作业安全责任、审批、现场安全管理、专项安全培训教育等制度；事故发生的有限空间作业未经审批；作业现场未落实现场负责人和监护人；事故发生箱体打磨作业过程中未采取通风措施。

5、爆燃分析情况：经现场勘察和调查，排除粉尘、易燃气体爆炸可能性。经分析，符合富氧环境下易燃物质火灾特征。

五、事故伤亡人员及经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约80万元。

死者：刘玉杰，男，63岁，身份证号：370406195207096617，家庭住址：山东省枣庄市山亭区冯卯镇谢庄村367号。

六、事故原因

（一）直接原因：打磨作业的箱体内形成富氧环境，易燃物质遇到打磨产生的火花发生爆燃是事故的直接原因。

（二）间接原因：

1、有限空间作业现场未落实“通风”措施，未落实现场负责人、现场监护人；

2、未对从事有限空间作业人员开展安全专项培训，工人不具备有限空间作业相应知识；

3、企业汇流排气包“空气”、“氧气”安全标识不清晰；

4、企业对外包队的安全管理不到位。

七、事故性质：这是一起有限空间作业现场安全措施不落实、安全管理不到位，作业人员不具备有限空间作业相应知识违章作业造成的责任事故。

八、事故责任

（一）对事故责任人的处理建议

1、沈楼楼：南通东鑫重工发展有限公司外包队负责人，未能组织本队工人开展必要的安全培训教育，未落实有限空间作业安全措施，在事故中负有重要责任，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。

2、秦建东：南通东鑫重工发展有限公司法定代表人，未组织制定有限空间作业相关制度，未能认真开展安全检查，及时消除有限空间作业安全隐患，在事故中负有责任，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

1、南通东鑫重工发展有限公司：未制定有限空间作业安全生产相应制度；未对工人开展有限空间专项安全培训教育；气体汇流排气包安全标识不清；有限空间作业通风措施落实不到位；未对外包队安全生产工作有效的协调管理，督促其落实安全措施，在事故中负有主要责任，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。

2、如皋市茂程船舶钢结构有限公司对“挂靠”的沈楼楼施工队安全管理不到位，未能督促沈楼楼对员工开展安全培训教育和落实有限空间作业安全措施，在事故中负有责任，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。

九、事故教训

1、南通东鑫重工发展有限公司认真学习贯彻国家安监总局《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局令第59号）、《有限空间安全作业五条规定》（安监总局令第69号）等法律法规,要迅速建立有限空间作业安全管理制度，并在工作中加以落实；要组织对承包单位（外包队伍）工人开展有限空间作业专项安全培训教育，保证工人掌握相应的安全技能，防范同类事故再发生。

2、南通东鑫重工发展有限公司应当与承包单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自的职责，并切实加强对承包单位（外包队伍）的安全生产工作统一协调管理。

3、如皋市茂程船舶钢结构有限公司应切实加强对外协承包队伍的管理，督促施工队伍开展培训教育，落实安全措施，防范事故。

附件：511分段结构示意图。