2018年7月31日9：35左右，江苏快达农化股份有限公司（以下简称：快达农化公司）检修人员在拆除环保车间废水调节池顶部废旧管道过程中发生一起爆燃事故，造成1人死亡。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，根据如东县人民政府授权，县安监局牵头成立了县公安局、总工会、环保局、如东沿海经济开发区管委会等相关部门和单位人员参加的事故调查组（具体名单见附件1），开展事故调查工作。同时，邀请县纪委、县监委派员参加。另外，聘请了3名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。经现场勘察、调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故单位情况

（一）企业基本情况

快达农化公司成立日期：1994年6月29日，住所：如东沿海经济开发区，法定代表人：尹某某，统一社会信用代码9132000013****17X0(1/1)，注册资本：12624.4898万元整，营业期限：1994年6月29日至****，经营范围：除草剂、杀虫剂、杀菌剂的生产和销售，以电解为基础的氯气、氢气、氧气、氮气、光气及萘系列化工产品制造、加工、销售，气瓶充装、检验，化工产品的生产和销售，自营和代理各类商品和技术的进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

公司现有各类人员660余人。主要负责人（总经理）：周某某，负责主持公司全面工作。副总经理：郭某某，负责公司安全生产、环保等工作。安全总监：徐某某，综合协调管理公司安全生产工作。

（二）全厂大修有关情况

快达农化公司此次检修准备情况：7月11日，郭某某召集相关人员对全厂的检维修方案进行会审；7月27日，公司召开计划会，确定7月28日至8月6日全厂停产检修，会上对生产部编制的各车间设备检修计划方案进行讨论。

环保车间废水调节池顶部检维修事项：一是拆除废旧的Φ108mm管道（以下简称：管道①）；二是将输送脱氨废水（二、三车间胺化废水）的Φ57mm管道改直（以下简称：管道②，二、三车间胺化废水脱氨装置在废水调节池南边属于环保车间，生产的废水不经过分配台直接进入低盐废水调节池）；三是改造分配台，改造内容：（1）在分配台南侧的第三根与第五根（自东向西）支管间增加一根Φ57mm支管，用于连接输送制剂车间废水的Φ57 mm管道（以下简称：管道③，原来未经过分配台直接进入低盐废水调节池，此次改造后接入分配台进行计量后进入低盐废水调节池）；（2）在分配台出口（北侧）的φ57mm管道（以下简称：管道④）上增加一只电磁流量计，用于计量各车间输送的废水量（各车间废水输送须根据指令，不可同时输送）。（上报的计划表未列出具体管道名称和起始点）

分配台情况。其位于废水调节池顶部，距池东边约13 m、池南边约15 m，分配台系用φ57mm钢管制作，长度约0.9 m；改造前南侧连有5根支管，除最西端的一根为Φ25 mm钢管外，其他4根均为φ57mm钢管，分别接受来自一、三、四、五车间和造气车间的低盐废水（含少量苯、甲苯、二甲胺、邻二氯苯等）；进入分配台的废水沿着管道④一直向北约45m至低盐废水调节池的北边、又直角转弯向东12 m从低盐废水调节池东北角的人孔处进入低盐废水调节池内。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

7月30日上午，根据检修方案，快达农化公司金工组组长邱某某带领管某某、袁某某会同环保车间的纪某某和陈某某等人，用手工的方式将位于废水调节池顶部的分配台进行了拆卸，并抬下至南边的路口处，在分配台上焊接了一根连接管及法兰，动火作业前办理了二级动火票证。当天检维修过程中，安全部包片安全员王某某、环保车间主任夏某某等人对池顶管道拆除现场进行勘察，因管道①未清洗，王某某、夏某某等人商定，由夏某某安排人员用蒸汽对管道①进行清洗。

31日8：00左右，王某某和夏某某、邱某某等一起到废水调节池顶部核实了动火事项。夏某某安排车间安全员朱某某作为监火人，安排纪某某和陈某某继续协助邱某某等人作业。动火作业前，夏某某、袁某某、王某某、朱某某等在现场填写了动火证，其证上审批人未签字。管某某在废水调节池东边的地面上推气瓶车（由北向南），袁某某在废水调节池顶部由北向南切割管道①（切割时管道中仍然开了少量的蒸汽），一直切割至南边分配台处，共切割了8段，每段约7.5 m。

管道①切割结束后，在分配台附近，袁某某与管某某配合将管道③割断后，将法兰点焊到管道③上。朱某某先行离开，后王某某也离开作业现场。此后，邱某某接着向北对该管道进行切割，割了2段后，管某某从南边过来配合邱某某切割作业，直至低盐废水调节池东南角的人孔处。因管道③与人孔盖板（钢板）缝隙间有封堵的水泥，管某某用铁锤将封堵的水泥撬掉后，试图把管道③从人孔盖板中拔出来，但未能拔出；随后管某某手持割枪站在人孔的西边，邱某某站在人孔的南边点火，管某某对该管道③进行切割，将管道③割穿约5mm小孔时低盐废水调节池内发生爆燃。爆炸产生的气浪将管某某冲击至人孔西北约6 m处，致使管某某受重伤。

（二）救援情况

低盐废水调节池爆燃后，邱某某向南跑到扶梯处，从池顶下到地面，关掉废水调节池东侧气瓶，并将气瓶拖离现场。正在公司办公室的周某某获悉信息后，立即启动应急预案，并赶赴现场事故，组织人员进行救援；救援过程中，朱某某发现管某某躺在被炸塌、凹陷的低盐废水调节池顶部，管某某脸上有血，耳朵也在出血，就立即与夏某某等人一起将管某某抬到废水调节池下面，并拨打“120”，接着将管某某送至厂医务室，后由“120”救护车接送至医院进行救治，管某某经抢救无效死亡。

事故发生后，企业人员立即向园区消防中队、园区管委会和县安监局等部门进行报告。园区消防中队接获事故信息后，迅速赶到现场进行灭火，很快将火扑灭。园区管委会和县安监局接报后迅速赶赴现场进行处置。县安监局当即下发《现场处理措施决定书》，责令快达农化公司全厂暂时停止生产。

三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

死者：管某某，快达农化公司金工组维修工，男，50岁，汉族，户籍地址：如东县双甸镇双南居委会，身份证号：3206231968****6473。

四、调查取证情况

（一）现场勘察情况

1. 事故发生在废水调节池顶部北侧的低盐废水调节池处。该废水池位于快达农化公司中部北侧，北侧为海滨四路，呈南北向；废水调节池分为高盐废水调节池和低盐废水调节池，南侧为高盐废水调节池，尺寸：44m* 25m*5m，池顶部设有人孔13个（1 m*1 m）；北侧为低盐废水调节池，尺寸：25m *16m*5m,池顶部四角设有人孔4个（1 m*1 m，距池边约0.2 m）；人孔口周边高度约0.15 m；两池整体相连，结构：钢砼结构；废水池西侧的南北两端各设有一个上下扶梯。

2.分配台自东向西第四根支管与分配台及法兰与支管连接处的焊缝成色较新。

3.废水调节池顶部的东侧南北方向铺设有五根钢管（自东向西）：一是输送三效蒸发水的Φ57 mm管道（未列入在此次检修计划），距池边0.1m，未切割；二是管道①与输送三效蒸发水的Φ57 mm管道间距0.14 m；三是管道②与管道①间距约0.94m；四是管道③与管道②间距约0.04m；五是管道④与池边的间距为13.4 m。

4.管道①为原高盐水总管，主要输送各车间高盐废水和废水蒸发后的母液，由低盐废水调节池北侧进入高盐废水调节池顶部，长度约60 m，已经被切割8段，每段约7.5 m。

5.管道②为输送二、三车间脱氨废水的管道，由高盐废水调节池顶部向北至低盐废水调节池东南角的人孔处，然后进入低盐废水调节池内，长度约44 m，未切割。

6.管道③输送制剂车间生活废水（冲洗地面、生活污水），与管道②相邻并行，从高盐废水调节池顶部向北至低盐废水调节池东南角的人孔处，然后 90度弯转向东水平0.45 m后直角弯向下伸入池内约0.75 m；该水平段管道自西向东0.25 m处有切割的痕迹（割穿的小孔约5mm），切割位置距人孔西侧内边约0.10 m；该管道长度约44m，已被切割6段，前5段每段约7.6 m，最后一段至低盐废水调节池东南角人孔约6 m。

7.低盐废水调节池内水深约2.8 m，液面距顶部约2.2 m。

8.低盐废水调节池西南角人孔盖板飞落于人孔西侧约13.5 m处，东南角人孔盖板被欣翻于人孔北侧；西北侧人孔盖板向北偏移约0.5 m，东北侧人孔盖板向北偏移约0.6 m。                                                低盐废水调节池顶部钢砼被炸后呈塌陷状况。

（二）其它取证情况

1.特种作业人员持证情况。邱某某的《特种作业操作证》证号：T3206231967****7833，作业类别：焊接与热切割作业，有效期：2015.01.12至2021.01.11，复审记录为已复审。袁某某的《特种作业操作证》证号：T3206231963****8659，作业类别：焊接与热切割作业，有效期：2015.11.10至2021.11.09，复审日期：2018.11。管某某《特种作业操作证》证号：T3206231968****6473，作业类别：焊接与热切割作业，有效期：2015.01.12至2021.01.11，复审记录为已复审。

2.动火作业证情况。《动火安全作业证》（编号0001286）。动火作业别：二级；动火地点（部位）：调节池上；动火内容：废水管道拆除、盲板焊接；动火方式：□焊接 √气割；施工负责人：邱某某；动火人：袁某某；监火人：朱某某；属地负责人意见：同意，签名：夏某某；安全管理部门意见：措施落实，风险可控，签名：王某某；动火审批人意见和签名：均空缺。作业现场实际情况，动火人：邱某某、袁某某、管某某；动火方式：气割和焊接。

3.动火作业安全管理制度情况。快达农化公司《安全作业管理制度》（编号:KD/AQ-29（2018)）中：5.2动火作业表述：在原有的动火作业管理制度基础上，根据《江苏省精细化工企业动火作业安全规定（试行）》（苏安监[2018]1号）要求进行修改；5.2.4动火作业分级：对特殊动火作业、一级动火作业、二级动火作业进行规定；5.2.7.4A项规定：动火人应熟知动火作业现场存在的风险及控制措施，5.2.7.4D项规定：动火人执行“三不动火原则，即无未经批准的动火安全作业证不动火、监火人不在现场不动火、防火措施不落实不动火； 5.2.7.5、5.2.7.6、5.2.7.7三个条款分别规定：施工负责人、监火人、属地负责人的职责；5.2.7.10.C项：对动火作业审批权限进行了规定；5.2.11.3：对二级动火作业进行了规定。

4.检维修管理制度情况。快达农化公司编制的《检维修管理制度》（编号: KD/AQ-39）中规定了生产部、安全部、车间的职责，但未列举全厂停产检修、局部维修等相应要求，也未对检维修方案的编制、审查、审批及责任人员等作出明确的规定。

5.环保车间编制检维修方案情况。环保车间上报的此次检修任务表中检修内容表述为废水调节池上废弃高盐废水管道拆除，未对拆除任务作详细的表述。

6.动火作业第三方监护情况。2018年6月份，快达农化公司与江苏安泰安全技术有限公司签订了《动火作业第三方技术服务工作委托协议》。协议规定实施范围：企业防爆区域内的特殊动火作业和一级动火作业，以及涉及其他特殊作业的二级动火作业。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

检修人员使用气割切割低盐废水调节池顶部人孔处的管道时火花溅至低盐废水调节池内，引爆池内废水中挥发的有机溶剂与空气形成的爆炸性混合气体。

（二）间接原因

1.公司检维修管理制度不健全。检维修方案编制、审查等环节把关不严。组织制定的废水池废旧管道拆除方案不够具体，安全生产风险管控存在不足，风险辨识不到位，未能有效辨识环保车间管道拆除过程中废水池内废水所含有机溶剂的风险。对员工安全教育培训不到位。

2.公司动火等级管理不规范。未严格执行公司动火管理制度，对拆除现场潜在风险未进行有效的辨识，动火等级管理不规范，判定动火等级不准确，降级办理动火作业许可证；动火证审查、审批把关不严。

3.检修人员安全意识淡薄。对拆除现场风险辨识不到位，未充分认识到废水池内废水中所含有机溶剂的风险，盲目对低盐废水调节池人孔处的管道进行切割。

4.现场作业安全管理不严格。监火人员进行动火作业时擅自离岗，施工人员在动火作业范围不清及监火人缺位的情况违规动火。

（三）事故性质

快达农化公司“7·31” 爆燃事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理及建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1.管某某，金工组维修工。未严格执行公司动火管理制度，对拆除现场潜在风险未进行有效的辨识，在未知废水调节池内废水存在风险的情况下，盲目对低盐废水调节池人孔处的管道进行切割，引发爆燃事故。对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

2.邱某某，金工组长。未严格执行公司动火管理制度，对拆除现场潜在风险未进行有效的辨识，在动火申请人与现场动火不一致及动火过程中监火人离岗等情况下，安排人员且参与动火作业。对事故的发生负有责任。

处理建议：由县安监局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。

3.王某某，安全部包片安全员。未严格执行公司动火管理制度，对拆除现场潜在风险未进行有效的辨识，未充分认识到废水池内废水中所含有机溶剂的风险，判定动火等级不准确，降级办理动火作业许可证，动火证审查把关不严。对事故的发生负有责任。

处理建议：由县安监局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。

4.朱某某，环保车间安全员、监火人。未严格执行公司动火管理制度，对拆除现场潜在风险未进行有效的辨识，判定动火等级不准确，降级办理动火作业许可证，对动火申请人与现场动火不一致及动火证未经审批情况下动火作业，未予以制止；且动火过程中擅自离岗。对事故的发生负有责任。

处理建议：由县安监局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。

5.夏某某，环保车间主任。组织制定的废水池废旧管道拆除方案不够具体，安全生产风险管控存在不足，风险辨识不到位，未能有效辨识环保车间管道拆除过程中废水池内废水所含有机溶剂的风险，判定动火等级不准确，降级申请办理动火作业许可证。对事故的发生负有责任。

处理建议：由县安监局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。

6. 黄某某，快达农化公司安全部经理。负责安全部工作，参与拟订的检维修管理制度不健全，对动火作业管理规定监督执行不力，对环保车间动火作业风险认识不足，组织开展的风险辨识管控工作不够深入，风险辨识管控与安全生产教育培训结合得不够紧密，员工未能熟知岗位或作业现场存在的风险。对事故发生负有责任。

处理建议：由县安监局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。

7.徐某某，快达农化公司安全总监。综合协调管理公司安全生产工作。参与制定检维修管理制度不健全，对检维修方案审查把关不严，对公司安全管理规定落实情况监督、检查不到位，风险辨识管控、安全教育培训等工作推进落实不力。对事故发生负领导责任。

处理建议：由县安监局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚；同时，其不具备担任危化企业安全总监任职资格。

8.郭某某，快达农化公司副总经理。负责公司生产、安全、环保等工作。负责制定的检维修管理制度不健全，对公司生产安全管理规定落实管理不到位，分管领域内的风险辨识管控工作开展得不够扎实，组织检维修方案编制、审查等工作标准不高、要求不严。对事故发生负领导责任。

处理建议：由县安监局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚；县纪委监委对其进行处理。

9.周某某，快达农化公司主要负责人。全面负责公司的生产经营管理，作为安全生产第一责任人，组织制定的检维修管理制度不健全，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对公司落实安全管理制度等方面监督不力，风险辨识管控工作组织落实不到位，对拆除现场安全管理督促不力。对事故发生负领导责任。

处理建议：由县安监局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚；同时，其不具备担任危化企业总经理任职资格。

（二）对事故相关单位的处理建议

快达农化公司检维修管理制度不健全，检维修方案编制、审查等环节把关不严；组织制定的废水池废旧管道拆除方案不够具体，安全生产风险管控存在不足，风险辨识不到位，未能有效辨识环保车间管道拆除过程中废水池内废水所含有机溶剂的风险。动火等级管理不规范，判定动火等级不准确，降级办理动火作业许可证，动火作业安全管理不够严格，拆除现场安全管理不到位；对员工安全教育培训不到位。对事故发生负有主要责任。

处理建议：由县安监局依据安全生产法律规定，给予其罚款的行政处罚；并由县安监局依据国家、省、市有关规定对其责令停产停业整顿和暂扣危险化学品安全生产许可证二个月。

七、事故防范及整改措施

1.快达农化公司要深刻吸取事故教训，全面落实好企业安全生产主体责任，重新全面组织开展深入细致的风险辨识排查与管控工作，并与员工的安全教育培训工作进行有机结合，提高员工掌握风险辨识管控的能力，熟知岗位存在的风险及管控措施；强化动火作业管理，细化二道门内所有区域的动火作业管理等级，完善动火等级确定的管理标准，严格执行检维修方案编制、审查的程序和标准，切实做好各项作业的安全技术交底工作；不断强化公司各项安全管理制度的执行力，认真落实拆除现场的各项安全防护措施，防止类似事故再次发生。

2.如东沿海经济开发区要对该起事故进行全区范围内通报，使辖区内企业认真吸取事故教训，督促企业加强检维修作业安全管理，严格执行动火作业管理规定，强化对作业现场的安全管理；督促企业切实落实安全生产主体责任，不断完善安全生产管理制度，深入开展风险辨识管控工作，加大安全投入，提升本质安全度，努力保持园区安全生产形势的稳定。