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淮安江扬船业有限公司“6·30”一般爆炸事故调查报告

  
评论: 更新日期:2023年09月01日

 2019年6月30日14时20分许,淮安江扬船业有限公司内在维修“皖鸿盛2号”货运船时,发生一起电焊引发船舷有限空间爆炸性混合气体燃爆事故,造成2人死亡,直接经济损失约350万元。

  事故发生后,淮安市委、市政府,盱眙县委、县政府高度重视,市应急管理局、工信局工作组赶赴事故现场,督促、指导我县做好事故处置和家属安抚等相关工作。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)的有关规定,7月1日,盱眙县人民政府成立了由县应急管理局牵头、公安局及事发地派出所、纪委监委、总工会等单位和部门派人参加的“6·30”一般爆炸事故调查组,负责开展事故调查工作。同时邀请县检察院派员参加,并邀请江苏省和淮安市安全生产专家库专家参与事故调查。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,开展了事故现场勘查、现场检测、查阅相关技术资料、询问有关人员、召开专家论证会等调查工作,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,总结了事故教训,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。

  一、基本情况

  (一)事故单位情况

  淮安江扬船业有限公司(以下简称:江扬船业),位于盱眙县河桥镇黄龙村,成立于2012年11月19日,主要经营船舶建造、喷砂除锈、喷涂油漆、拆船、维修、保养等业务,法定代表人吴兆康,主要负责人吴兴定。厂里有职工10人(吴兴定及其妻子和陈立华施工队8人)。

  该厂共有10个船台,其中以收取租金的方式出租给社会自然人谢军2个船台经营,出租给社会自然人倪海强3个船台经营,其余船台由吴兴定负责经营。经调查,发生事故的船台系吴兴定负责经营的船台。

  厂内船舶喷砂除锈、喷涂油漆作业由陈立华施工队负责,吴兴定船台的业务,由吴兴定安排并根据施工工作量支付工资;谢军或倪海强船台业务,由谢军或倪海强根据工作量支付工资。

  厂内船舶维修作业交由外来维修人员负责,船舶需要维修时,由船台经营方(吴兴定、谢军、倪海强)联系维修人员前来修理,修理项目和修理费用由维修人员和船主商定,结算的费用由维修人员收取后,抽成约25%支付给船台经营方。

  (二)事故船舶情况

  发生事故的货运船编号为“皖鸿盛2号”,该船总长49.6米,型宽9.6米,型深3.55米。该船由社会自然人陈保严(男,安徽省五河县人,身份证号:340322********8819)所有,挂靠在五河县鸿盛航运有限公司。2019年6月27日该船最后一次运载了黄沙,卸载后于6月28日进入江扬船业维修。

  二、事故发生经过和应急救援情况

  (一)事故发生经过

  2019年6月28日-29日,“皖鸿盛2号”货运船抵达江扬船业,吴兴定让陈立华安排人员将船拖上岸,进行了外壳喷砂除锈、喷涂底漆等作业。

  6月30日上午6时许,陈立华施工队对“皖鸿盛2号”货运船敞口船舱进行喷砂除锈和喷涂底漆作业。8时30分许,维修人员段成朋、陈菲、陈冬青对“皖鸿盛2号”货运船进行维修作业(维修、焊接舵轴、舵杆,更换尾轴密封圈等)。

  6月30日下午,维修人员段成朋、陈菲、陈冬青继续对“皖鸿盛2号”货运船进行维修作业,其中,陈菲、段成朋登船进入敞口船舱进行焊接维修作业,主要是将钢板焊接到船舱壁受损位置,陈冬青因有其他维修作业未登船。陈菲、段成朋在敞口船舱内电焊动火前因电焊机未通电,呼叫位于船上的船主陈保严检查电焊机电源,船主通知在船下的维修工陈冬青检查电源给电焊机通电。14时20分许,陈冬青将电焊机电源开关打开后,维修工陈菲、段成朋开始点焊作业,突然发生船舷内部燃爆事故,造成维修工段成朋当场死亡、陈菲送医抢救无效死亡。

  (二)应急救援情况

  事故发生后,站在船上尾部的船主陈保严喊出事了,陈冬青通过梯子登船查看,发现陈菲和段成朋躺在敞口船舱里,陈冬青呼救后下到船舱内发现两人均已失去意识。船厂人员拨打110报警电话和120急救电话。

  接到事故报告后,县公安局、应急管理局、工信局、河桥镇人民政府等部门负责人第一时间赶赴事故现场,组织、指挥救援工作。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)人员伤亡情况

  事故造成2人死亡,均为男性,无人员受伤。死者信息:

  段成朋,男,山东微山县人,36岁,身份证号:370826********2213;

  陈菲,男,江苏盱眙县人,33岁,身份证号:320830********207X。

  (二)直接经济损失:约350万元人民币。

  四、事故发生的原因与性质

  (一)直接原因

  维修工在对船左侧船舷补焊作业前,未确认船舱周围、船舷内、与相隔舱等部位是否存在易燃易爆物,也未采取相应的通风、置换等安全措施。违反了《造修船企业安全生产技术规范》(AQ7007-2013)7.2.3条款的有关规定,导致电焊火花引爆了船舷夹板内的油漆、稀释剂挥发出的爆炸性混合气体,最终导致燃爆事故的发生。

  (二)间接原因

  1.江扬船业安全生产主体责任落实不到位,对进入公司场地内从事维修作业人员安全生产管理缺失。

  (1)事故隐患排查治理不到位。未能及时消除公司场地内维修人员(段成朋、陈菲、陈冬青)未取得焊工证(焊接及热切割特种作业操作证)从事焊接作业的事故隐患,公司虽然发现并通知了三人前去报名参加培训,但三人仍然在未取得焊工证情况下从事焊接作业,造成该事故隐患持续存在。

  (2)将生产经营场所(船台)以抽成船舶维修费用的方式出租给不具备安全生产条件的个人。

  (3)未对维修作业人员进行现场安全技术交底。

  (4)作业现场未配置有限空间作业通风机、风带、含氧量检测和可燃气体探测仪等设备和工具。

  (5)船检维修作业未编制《检维修作业方案》,作业前未进行危险有害因素辨识和采取相应的对策措施。

  (6)电焊动火作业前,未按照《船舶修造企业明火作业安全规程》(CB4270-2013)的要求,办理动火作业手续。

  (7)管理人员配备不足,全厂仅有吴兴定一名管理人员,建立的安全生产规章制度及操作规程没有得到严格执行和有效落实。

  (8)未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训,未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

  2.段成朋、陈菲未按照国家有关规定经专门的焊接安全作业培训,未取得焊接及热切割特种作业操作证从事电焊作业,对电焊焊接船舷有限空间危险性认识不足。

  (三)事故性质

  经调查认定,淮安江扬船业有限公司“6·30”一般爆炸事故是一起生产安全责任事故。

  五、事故责任认定及处理建议

  (一)事故责任单位及处理建议

  江扬船业,安全生产主体责任落实不到位,事故隐患排查治理不到位,未能及时消除公司场地内未取得焊工证人员从事焊接作业的事故隐患,将生产经营场所(船台)以抽成船舶维修费用的方式出租给不具备安全生产条件的个人。对事故发生负有主要责任,建议由盱眙县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定,对江扬船业处以罚款。

  (二)事故责任人及处理建议

  1.吴兴定,江扬船业主要负责人,安全生产管理不到位,对事故的发生负有主要领导责任,因涉嫌重大责任事故罪,目前司法机关已依法追究其刑事责任。

  2.段成朋,维修人员,无资格从事电焊作业,对事故发生负有直接责任,鉴于其已死亡,建议不予追究刑事和行政责任。

  3.陈菲,维修人员,无资格从事电焊作业,对事故发生负有直接责任,鉴于其已死亡,建议不予追究刑事和行政责任。

  4.杜海,县工信局中小企业科科长,作为负责船舶修造行业管理的职能科室负责人,对江扬船业安全生产监管不力,建议县纪委监委追究其相应责任。

  5.建议由县纪委监委对县工信局和河桥镇政府有关责任人进行相应责任追究。

  (三)其他问责建议

  责成县工信局和河桥镇政府向县政府做出深刻检查。

  六、事故教训及防范、整改措施

  (一)江扬船业,应严禁将船台发包给不具备安全生产条件的个人使用,已出租的船台应立即收回;严禁将公司维修等业务交由外来临时人员作业;应进一步加强员工安全教育培训,严格执行《造修船企业安全生产技术规范》(AQ7007-2013)、造修船企业安全生产标准化基本要求(AQT7008-2013)、有限空间管理规定等安全标准、规范的要求;严格特种作业持证上岗和严格执行安全操作规程;针对船舱检修作业,应编制检修方案,强化现场风险管控。作业前进行危险有害因素辨识,采取风险对策措施;作业前对作业环境进行仔细观察,认真检查确认,发现安全隐患及时上报;根据国家安全生产法律、法规和标准的要求,进一步完善安全生产责任制度、安全管理规定和安全操作规程。2019年11月24日,根据国家水利部河湖“清四乱”专项行动要求,该企业已被全部拆除。

  (二)盱眙县工业和信息化局作为船舶修造行业管理部门,应深入开展船舶修造行业安全生产专项整治,增加对船舶修造企业的安全检查频次,督促船舶修造企业落实安全生产主体责任,及时消除事故隐患,提升安全生产管理水平。要加强对我县辖区内船舶修造企业的排查摸底工作,避免出现监管漏洞。联合县“263”办公室依法关闭不符合安全生产条件的船舶企业,防控我县船舶修造行业各类事故的发生。

  (三)河桥镇人民政府要进一步落实安全生产属地管理责任,加强对辖区内企业的安全生产监管力度,强化风险点危险源的排查管控,督促企业落实安全生产主体责任,确保辖区内安全生产秩序稳定。同时,针对事故船右舷隐患问题要及时联合县工信局、应急管理局和船主,采取有效措施,及时处置,确保隐患消除,不发生类似事故。


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