2018年4月24日13时9分，涟水县成集镇成集街皇甫月红修理门市（店招：月红修理，以下简称“月红修理门市”）发生一起爆燃事故，烧毁一辆小型货车、一辆三轮电动车、一辆两轮电瓶车，死亡1人，受伤5人。

事故发生后，县委书记王向红、县长时勇高度重视本起事故，要求全力救治伤员，积极做好善后工作，认真开展事故调查处理，务必举一反三，开展隐患排查和整改工作，确保全县安全平稳。

县政府副县长、县生产安全事故调查领导小组组长李阔，县政府副县长朱国海两次召开事故会办会议，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，县政府决定成立由涟水县安全生产监督管理局局长薛必文任组长，县监察委、安监局、公安局、总工会、交通局、农机局、市场监督管理局派员组成“涟水县成集镇成集街皇甫月红修理门市‘4.24’爆燃一般事故调查组”，同时，聘请3名市安全专家库专家参与调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，对事故进行了认真细致地调查、取证和分析，形成事故初步调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）相关单位情况。

1、月红修理门市。经营者：皇甫月红，男，56岁，身份证号：320826********5811，住所：涟水县成集镇旗杆村皇陆组12号；经营地址：涟水县成集镇成集街南首淮高路东侧面西；经济性质：个体工商户；2009年5月8日取得工商营业执照（注册号320826600328410）；经营范围：农机修理服务、农机配件零售；但未经农业机械管理部门审核合格，取得相应类别和等级的农业机械维修技术合格证，维修能力达不到要求。事故中受伤，仍在治疗中，伤情稳定。

2、淮安新世纪旅游汽车运输有限公司。送修车苏H05362产权单位，法定代表人：岳建，住所：淮安市淮海北路121号旅游局1楼110室；经营范围：省际包车客运、旅游客运等。

3、姜从明。送修车辆苏H05362承包人（同时承包苏汽集团苏E5U155车辆），男，46岁，身份证：320826********581X，住所：涟水县成集镇杰勋村姜庄组6号。

4、张绍年。月红修理门市房主，男，56岁，身份证号：320826********5811，住所：涟水县成集镇三潘村河西组12号，旁观焊接作业，事故中受伤，仍在治疗中，伤情稳定。

5、朱勇。苏汽集团苏E5U155车辆承包人姜从明雇佣人

员，男，45岁，身份证号：320826********5818，住所：涟水县成集镇成集村老庄组47号，旁观焊接作业，事故中受伤，仍在治疗中，伤情稳定。

6、韩刚。系张绍年女婿，男，34岁，身份证号：320826********5812，住所：涟水县成集镇油坊村河西组23号，旁观焊接作业，事故中受伤，仍在治疗中，伤情稳定。

7、皇甫云峰。系皇甫月红侄儿，男，33岁，身份证号：320826********5810，住所：涟水县成集镇旗杆村皇陆组17号，旁观焊接作业，事故中受伤，仍在治疗中，伤情稳定。

8、皇甫宝宝。系皇甫月红儿子，帮助其父进行焊接作

业，男，29岁，身份证号：320826********5816，住所：涟水县成集镇旗杆村皇陆组12号，事故中受伤，经抢救无效，于5月5号17时40分死亡。

（二）事故发生经过

2018年4月23日19时左右，苏H0536客车驾驶员卢卫国发现油箱渗油，就向车辆承包人姜从明汇报，姜从明要求他将车辆开回到涟水县成集镇成集街月红修理门市修理。2018年4月24日11时左右卢卫国将苏H05362客车开到成集月红修理门市修理。皇甫月红、姜从明、朱勇、皇甫宝宝四人一起将汽车油箱拆下来，皇甫月红先用磨光机打磨油箱外表层寻找漏点，找到漏点后皇甫月红进行了了两次焊接作业，因临近中午，皇甫月红停止施焊，四个人就一起去吃午饭。

午饭后，皇甫月红继续施焊约10分钟左右，由于油箱是镀锌板材质，具有“吸热”特性，加之当天气温逐步上升至19.7摄氏度，油箱内具有一定的温度。从作业现场监控录像上看，在施焊过程中，油箱加油口发生几次“冒烟”现象，从间断到连续，浓度越来越高，在13时9分油箱发生爆燃事故。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

县公安局刑警大队、安监局对事故现场进行勘察：现场空气中弥漫着烧焦的气味；月红修理门市北侧靠东墙放有一只切割架，切割架西侧放有一张南北向的长桌，长桌南侧桌面上物品呈烧毁状。长桌西侧有一只柴油箱，油箱东西放置，油箱西头呈炸裂状，呈圆形，从炸裂处对油箱内进行观察，油箱内残留有黑色的灰烬，油箱中部呈隆起状，油箱东头呈方形。油箱北侧0.7米停有一辆货车，货车车头向东停放，货车驾驶室呈烧毁状。油箱南侧2.2米处停有一辆三轮电动车、一辆两轮电瓶车均呈烧毁状。

此次事故共造成1人死亡，5人受伤，烧毁一辆小型货车、一辆三轮电动车、一辆两轮电瓶车。截至5月10日，成集镇政府共垫付医疗费用109万元，死者和伤者家属支付部分医疗费用，加上皇甫宝宝的丧葬费用和善后处理费用，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，初步核定事故直接经济损失共计210万元。

二、事故应急救援处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

2018年4月24日13时15分，涟水县公安局110平台接群众报警称：成集镇成集街丁字路口南侧100米左右一家汽车修理门店发生爆燃事故。接警后，公安局迅速调集公安民警赶赴现场处置，同时通知120赶赴现场救治受伤人员。

涟水县和成集镇两级党委、政府接到报告后，迅速组织应急、安监、公安、消防、医疗、交通、农机、市场监管等部门赶到现场全力开展现场救援及善后工作。副县长李阔第一时间指挥救援行动，对事故处置提出明确要求。

（二）事故现场应急处置、医疗救治和善后清理情况

事故发生后，副县长李阔带领安监局局长薛必文、成集镇书记黄勇、成集镇镇长池鹏飞等人迅速赶赴淮安市第一人民医院，积极协调医院抽调专家，对伤员进行全力治疗，同时开展遇难人员家属接待安抚工作。成集镇先行垫付了109万医疗费用。5月5号17时40分，受伤人员皇甫宝宝经抢救无效死亡。截至5月10日，5名在医院治疗的伤员伤情稳定。

三、事故发生的原因

（一）事故原因。

调查组邀请淮安市专家库专家，组成专家组对事故原因进行了技术分析，并形成技术分析报告。确认：

1、事故直接原因。

月红修理门市业主皇甫月红违规作业，未对仍有柴油的油箱进行卸油、清洗就进行焊接作业，焊接过程中的高温远远超过柴油的沸点温度，短时内使苏H05362客油箱中柴油气化挥发，挥发的油气与油箱中的空气混合，当浓度达到爆炸极限时，遇焊接明火，引发化学爆炸。

2、事故间接原因：

（1）月红修理门市业主皇甫月红，安全意识淡薄，主体责任不落实，未建立安全规章制度和操作规程，不具备机动车维修资质，超范围经营，同时本人也缺乏最基本的动火安全技能，未对仍有柴油的油箱卸油、清洗就进行焊接作业，违反动火作业的安全规定。

（2）月红修理门市业主皇甫月红，从事焊接作业，未取得特种作业操作证，未持证上岗，违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号）第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。

（3）淮安新世纪旅游汽车运输有限公司，主体责任不落实，“以包代管”，苏H05362承包人姜从明贪图便宜，违规将汽车送到未取得机动车维修资质的个体门市修理，而不是将车辆送到具有机动车辆维修经营许可证的专业机动车维修部门进行维修（《机动车维修管理规定》必须取得机动车维修经营许可证方可从事机动车维修）；主要负责人对安全管理工作重视程度不够，安全意识淡薄，主要负责人岳建安全生产知识和管理能力考核合格证书过期，安全分管负责人王刚、安全员杜倪军未定期参加复训。

四、事故性质及等级

调查组认定，涟水县成集镇皇甫月红修理门市“4.24”爆燃事故为安全责任事故，事故等级为一般事故。

五、有关责任单位和人员存在问题及处理意见

1、月红修理门市，业主皇甫月红安全意识淡薄，主体责任不落实，超范围经营，未建立安全规章制度和操作规程，违反动火作业的安全规定，无证上岗作业，直接导致事故发生。对该起事故负有直接责任，建议移交司法机关，依法追究其法律责任；建议市场监督管理部门依法吊销该门市《营业执照》。

2、淮安新世纪旅游汽车运输有限公司，主体责任不落实，“以包代管”，对安全管理工作重视程度不够，主要负责人未持证上岗。建议交通运输部门依据相关法规进行处理，同时，进一步加强对该公司的日常监管。

六、事故防范措施建议

针对该起事故已经暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故发生，提出以下防范措施和建议：

1、严格落实安全生产主体责任，严厉打击非法违法生产经营活行为。各经营场所要认真落实特种作业人员安全操作规程，加大事故隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，加强安全生产教育培训，增强从业人员安全生产意识和自我保护能力，避免此类事故再次发生。

2、加强特种作业安全宣传教育培训工作。加强对特种作业有关法律法规的宣传力度，增强群众的安全意识，强化特种作业人员的监督检查和管理，未取得特种作业操作资格人员的不得上岗作业。加大对特种作业人员的培训力度，提高人员业务素质。

3、切实落实经营场所安全监管责任。严格落实属地管理，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，形成监管合力，严厉打击违法违规行为。对安全生产基础薄弱问题，要强化预防治本工作，提升本质安全水平。

涟水县成集镇皇甫月红修理门市

“4.24”爆燃一般事故调查组

2018年6月23日