•*12 • 30”事故，特别是“11 • 13”爆炸事故及松花江重大水污 染事件，给沿江两岸人民群众的生产、生活带来了困难，给中国石 油带来了很多的麻烦，给党和人民造成了极大的损失，产生了不良 的社会、政治乃至国际影响。事故发生以来，集团公司党组、股份 公司管理层对安全环保工作都提岀了明确要求，做出了一系列重 大部署。专门召开座谈会，深刻吸取事故教训，研究如何按照科学 发展观要求，做好安全环保工作。这对于我们进一步强化“经济效 益是政绩，安全生产也是政绩”的观念，对促进企业实现科学发展、 安全发展、环保发展有着重要的意义。

一、事故经过及原因分析

2004年12月30 H 14时20分左右，化肥厂合成气车间发生 爆炸事故，导致3人死亡、3人重伤，2号终洗塔报废，部分仪表、管 线损坏，厂房部分门窗受损，直接经济损失为273. 5万元。这是一 起严重违章操作重大责任事故。

（1）事故经过

2004年12月30日8时，化肥厂合成气车间气化工段气化 炉当班操作工赵某接班后，1号、3号气化炉处于正常生产状态， 其中3号气化炉温度为1 277 9。9时左右，操作工赵某认为炉 温低，与氧压机岗位联系，进行了提氧操作。9时20分，3号气 化炉温度呈上升趋势.10吋最低的一点温度达到1 386 °C.超过 了允许的最高操作温度（正常指标为380 °C ） ； 11时炉内三

点温度分别升至1 548 t、1 566 r J 692 °C； 12时炉内三点温 度分别升至1 656匸和1 800 °C以上(指示表最大量程为1 800 °C).而在此过程中，赵某连续6个点的手写记录都为1 293

12时35分左右，值班长在组织对3号气化炉进行降温操作 无效后，通知工厂调度室对3号气化炉紧急停车处理。在处理 过程中，14时20分左右，2号终洗塔突然发生爆炸。

(2)      原因分析

由于当班操作工严重违章，没有认真监盘，填写“假记录”，操 作失控，导致过氧和炉温持续升高，在终洗塔后部形成氧气积聚， 与合成气中的高浓度氢气和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，发生 爆炸。

(3)      处理情况

(D依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条和《中华人民 共和国刑法》第一百一十四条规定，追究合成气车间主操作工赵某 刑事责任。

②     合成气车间化工班长武某，本应追究刑事责任，鉴于已在 事故中死亡，不予追究。

③     给予合成气车间主任行政撤职处分。

④     给予合成气车间主管生产副主任行政撤职处分。

⑤     给予合成气车间主管设备副主任行政记大过处分。

⑥     给予化肥厂主管生产副厂长行政记过处分。

⑦     给予化肥厂厂长行政警告处分。

⑧     给予公司主管生产副总经理行政警告处分。

⑨     按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故单位罚 款10万元人民币，由吉林市安全监管局执行。

二、“11 • 13”爆炸事故和引发的重大水污染事件经过及原因 分析

人死亡，1人重伤，59人轻伤，并引发了松花江重大水污染事件，直 接经济损失为6 908万元。

(1)    事故经过

2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精憎塔塔釜蒸发量 不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基 苯初懈塔和硝基苯精谓塔进料，排放硝基苯精憎塔塔釜残液，降低 塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行 该项操作前.错误地停止了硝基苯初憎塔T101进料，没有按照规 程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度 升高，在15分钟时间内温度超过150  °C量程上限。11时35分左 右，徐某回到控制室发现超温.关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀， 硝基苯初锢塔进料温度开始下降至正常值。

13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照 “先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽 阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150  °C量程上限。13时 34分启动了硝基苯初僧塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当 温度较低的26 9粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较 大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系 统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆 炸性气体混合物，引发硝基苯初憎塔和硝基苯精谓塔相继发生爆 炸。5次较大爆炸.造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区 围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置 周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重 大水污染事件。

(2)    爆炸事故原因分析

由于操作工在停硝基苯初懾塔进料时，没有将应关闭的硝基 苯进料预热器加热蒸汽阀关闭，导致硝基苯初憎塔进料温度长时 间超温;恢复进料时.操作工本应该按操作规程先进料、后加热的 顺序进行，结果出现误操作，先开启进料预热器的加热蒸汽阀，使 进料预热器温度再次出现升温。7分钟后.进料预热器温度超过 150  °C量程上限。13时34分启动硝基苯初锚塔进料泵向进料预 热器输送粗硝基苯，当温度较低的26  °C粗硝基苯进入超温的进料 预热器后，出现突沸并产生剧烈振动，造成预热器及进料管线法兰 松动.造成密封不严，空气吸入系统内，随之空气和突沸形成的气 化物，被抽入负压运行的硝基苯初谓塔，引发硝基苯初懈塔爆炸。

(3)    污染事件原因分析

由于苯胺装置相继发生5次较大爆炸.造成塔、罐及部分管线 破损、装置内罐区围堰破损，部分泄漏的物料在短时间内通过下水 井和雨排水口，进入东10号线，流入松花江，造成松花江水体污 染。也就是说，爆炸事故是导致重大水污染事件发生的直接原因。 因装置连续爆炸着火，火势凶猛，在事故初期，人员无法进入现场 实施封堵下水井和雨排水口等措施；另外，虽然当时采取了一些应 急措施，但因爆炸造成装置管架倒塌，压住了部分下水井和雨排水 口，仍然无法及时有效实施封堵等措施，导致泄漏物料进入东10 号线。经专家估算，这次事故中约有80吨苯系物流入松花江。

三、应吸取的教训

两次重大事故的发生，特别是“11 • 13”爆炸事故及松花江重 大水污染事件的发生，影响恶劣，损失巨大，教训惨痛。自2004年 11月份以来，为了深刻吸取事故教训，吉化公司把每个月的13日 定为“事故反思教育日”，全力解决安全环保工作存在的问题。吉 化公司组织召开了各个层次人员参加的座谈会，专题研究应该深 刻吸取的教训及下步的整改措施。在“事故反思教育日”、座谈讨 论中，大家对事故的发生都感到触目惊心，痛心疾首。可以说•为 了安全生产，各级干部寝食难安、如履薄冰，广大职工日日夜夜地 操作、巡检，也都是为了安全生产，都觉得这些年该管的管了、该投 的投了、该严的严了，但为什么仍然发生了如此重大的事故？大家 都感到很苦恼。痛定思痛，通过反思，公司的干部员工对事故的教 训有了更加深刻的认识。特别是“大连西太”生产受控管理现场会 结束后，吉化公司上下对事故的教训也有了更加清醒的认识•主要 有以下七个方面：

①   管理基础不牢，造成了事故频发，酿成了难以挽回的影响。 虽然吉化在50多年发展过程中，积累了一定的管理经验，但由于 多年连续巨额亏损、大批装置淘汰等多方面的原因，优良的传统没 有继承，新的基础又没有得到及时有效的建立，造成管理基础的缺 失，“规定动作”不细、不到位，凭经验、靠口头，缺乏程序约束的“自 选动作”大量存在。2004年年底以来，在不到一年的时间里，公司 16个二级单位共发生一般及以上事故24起，其中重伤以上事故5 起（2004年1起，即“12 • 30”事故,2005年4起），一般事故19起。 仅2005年一年之中，先后发生了电石厂“7 • 4”有机硅二车间单体 精谓单元火灾事故、有机合成厂“7 • 10”芳桂车间员工坠落淹溺死 亡事故、炼油厂“9 • 19”联合芳绘车间员工中毒窒息死亡事故、双 苯厂“11 • 13”爆炸事故和重大水污染事件，同时还发生了 15起一 般事故。这些事故造成13人死亡、5人重伤、81人轻伤，经济损失 巨大，暴露出了公司在安全管理、环保管理等方面基础不牢、存在 漏洞、执行不力等突出问题。

②   抓安全生产的精力不够集中，生产管理严重失控。部分干 部没有牢固树立起“以人为本，安全第一”的思想，急于求成、急功 近利、形式主义的问题比较突出，各级干部抓安全生产的精力不集 中，没有认真抓好整个生产过程的控制，造成“三违”现象比较突 出，存在着麻痹侥幸心理，存在着不负责任、有章不循、有法不依、 违章作业等问题。“12 • 30”爆炸事故，按照规定，岗位正常编制为 4人，事故发生时只有2人在岗，他们将1人调到稳定办，另外1 人安排休假，导致该岗位人员严重不足，暴露出劳动组织管理失 控。“11 • 13”爆炸事故，从10点10分开始切断进料，直到13点 34分37秒发生爆炸，3个多小时的切断进料，一直没有向车间报 告，只有班长领着几个操作工在处理，工厂、车间的干部都没有在 现场，安全生产指挥严重失控。同时，两起事故都是超温.都是不 监盘，缺少超温报警设施.都是顶岗操作.暴露岀工艺纪律管理不 严.设备没有实现本质安全。

③   生产技术管理存在薄弱环节。公司生产技术管理水平不 高，缺乏对工艺规程、操作法的审核和监管，没能及时发现存在的 问题。在“12 • 30”事故中，在技术上对超温过氧停车后可能造成 的后果不清楚，没有制定在操作中特别是在过氧状态下要采取的 必要措施，以致发生过氧现象都束手无策。在苯胺装置的操作法 中，对于超温可能带来的严重后果，规程没有明确，车间工艺规程、 岗位操作法没有可操作性。

④   人员素质和快速发展的炼化事业不相适应。炼化装置高 温、高压，易燃、易爆，有毒、有害，生产技术先进，控制手段科学，对 从业人员素质要求高，对安全行为规范要求严，特别是对生产一线 操作人员的素质要求更高、更严。但从现实情况看，由于吉化几年 前经营困难，员工流失严重，加之又实施减员增效政策，一大批有 经验的员工离开了岗位，使公司现在岗员T-平均年龄只有36岁， 一线员工30岁左右.且新员工居多。同时，由于培训工作没有跟 上，各装置的操作骨干捉襟见肘•具有较高操作技能的一线技术工 人匮乏，重要操作岗位的工人实践经验少，对岗位应知应会知识、 岗位操作规程掌握不透，没有处理突发事故的能力，给安全生产和 准确操作带来了很大的盲区。几年来.由于培训工作的激励机制 不健全，员工缺乏参加培训、提高技能的积极性。炼化企业的安全 生产主要是取决于操作层面的实际技能。管理干部靠晋升，技术 干部靠职称，工人盼着进技师、高级技师。但由于受到指标的限 制，全公司2.4刀•名员工到去年年底进入技师和髙级技师的仅有 124名，只占员工总数的5%,过去提倡的“钳工大王”、“起重大 王”、“操作状元”越来越少。由于对岗位人员培训缺乏针对性，考 试考核脱离实际，造成了该学的不学，学的无益于岗位操作，甚至 出现了“不懂操作会背题的就能成为星级操作员”的现象。 “12 • 30”、“11 • 13”两起事故，宜接原因是员工误操作所致，但从 深层次分析，其实质就是“不会操作”。同时，由于管理干部交流频 繁.“能手”变“新手”、业务不熟的问题也非常突出。

⑤    吉化是1954年建厂的老企业，一些装置技术落后，污染严 重。由于装置工艺过程复杂、原材料及公用工程消耗高、尾气排放 严重超标，虽经多次局部改造，但大多数设备都腐蚀严重，仍然带 病运行，给生产和操作带来极大的隐患。部分老装置流出口污水 指标严重超标，增加了污水处理的难度。比如，过去靠大量的新鲜 水稀释高浓度的污水，今年开展节水工作，每天节水3万n?,就暴 露出了污水处理技术差、点源排放浓度高的问题，排出水的COD 大幅度上升。

⑥    环保意识淡薄。吉化从80年代开始，才陆续关闭和淘汰 了 85套污染严重、安全隐患大、能耗高、工艺落后的装置.建成了 日处理能力19.2万t的污水处理厂，实现了公司工业污水、生活 污水的集中处理，但在相当长的一个时期内，根本就没有污染防控 设施，厂区内土壤污染严重，排污管线也淤积了大量的污染物，绝 大部分干部员工在没有发生污染事件之前.对此习以为常、熟视无 睹，没有引起足够的重视。特别是周边的一些民营企业，为了降低 生产成本，至今还存在着白天生产、夜晚偷排的问题。“三废”处理 设施陈旧老化.环保设施不完善，不具备防控重大污染事件的能力 的问题相当突出。

⑦    “12 • 30”、“11 • 13”事故都是由于“违章”操作造成的.“三 违”出现在基层操作层面.根源在领导、在管理。

一是考核机制不够合理，导致了事故层层隐瞒.装置出现问题 不向分厂报告、分厂出现问题不向公司报告，生产指挥严重失控。 在T2 • 30”事故中，操作工从9时30分到12时35分左右，3号 气化炉连续6个点的手写记录都是1 293 °C （该表最大量程为 1 800 °C）,而实际上，10时最低的一点温度已达到1 386 °C，超过 了允许的最高操作温度（正常指标为380 9）。11时3号气化 炉三点温度分别升至1 548 °C、1 566  °C、1 692 9； 12时3号气化 炉三点温度分别升至1 656 °C和1 800 X：以上。由于3号气化炉 长时间超温、长时间过氧，值岗主操作工长达3个小时没有监控炉 温测量表，没有及时发现并处理气化炉内温度逐渐升高的异常状 况，做“假记录”，造成系统严重过氧，致使2号终洗塔爆炸。

为什么发现异常不报告、操作工做“假记录”呢？座谈中，大家 认为，还是与考核机制有关。比如，对预知检维修和计划外停车考 核界限不清，存在着对计划外停车考核过严、处罚比例过大的问 题，造成了应该切断进料的不切，仅做局部的调整和处理。按照原 来的规定，全公司每年非计划停车不能超过3次，综合考核不足 80分，单位“一把手”、主管领导及相关责任人的风险抵押奖就要 全部被扣掉。如果出现一次非计划停车，综合管理考核扣20分， 再出现一点其他问题.这个单位的“一把手”就要损失6万元，车间 主任、主管副主任、生产科主管科长要损失5 000元，导致了个别 员工出了问题不报告现象的发生。再比如，公司原来要求每半小 时记一次巡检记录，漏记、错记或勾抹都属于违纪，就这样的一次 违纪，不仅影响当期收入，年终要扣风险抵押金，而且还关系着年 终评比、甚至末位淘汰等各个方面，导致了做“假记录”现象的 发生。

二是追求高速度、超负荷，给安全生产带来了隐患。效益增长 的高速度，诱发了生产经营管理工作的超常规，施工、检修期限一 压再压，装置该预知检维修的不修，带病运行，“高速度”、“打破常 规”，直接结果就是不按炼化企业生产的客观规律办事。“12 • 30” 和“11 • 13”两起事故，在生产出现异常的情况下都没有及时停车 处理。在检修作业中.各个单位为了提前投产、早见效益，在评比 中能够取得好成绩，纷纷压缩时间，出现了计划15天完成的检修 任务5天完成的现象，造成应该检修清洗的未处理；有的塔、罐的 人孔打开了，还没来得及检査就封上了，给新周期的安全生产带来 了巨大的隐患。在项目建设中，工期压得非常紧，施工单位长时间 24小时连续作业，技术力量跟不上，质量检査也不能及时进行，给 新装置的开工埋下了隐患。

在座谈讨论中，大家一致认为.事故的发生有客观的原因，但 更重要的是主观原因；有长期积淀遗留问题，也有暴露出的新问 题。全公司15 885台转动设备、143 089台静设备、1 513 154 m 压力管道处在运行状态，出现生产和设备问题是常见的。但如果 我们真正做到安全发展、环保发展、科学发展，不急于求成.不急功 近利，力戒形式主义，力戒官僚主义.使炼化企业每个生产运行过 程都处于受控状态，切实增强执行力，就能够避免事故的发生。

四、防范措施

对炼化企业来说，安全稳定是最大的政治，没有安全生产，就 没有人心的稳定.就没有大局的稳定，就没有发展的资本。将安全 环保工作作为企业的头等大事来抓，以科学发展观为统领.认真贯 彻落实党中央、国务院和总部关于做好安全环保丁•作的新要求和 各级领导的重要指示、批示精神，以“安全第一、预防为主、综合治 理、强化基础、突出重点、常抓不懈”方针为指导，围绕“四个必须”、 “四篇文章”，坚持“一个集中，三个强化”，把重心落在基层，把重点 放在现场.彻底整改安全环保隐患，坚决杜绝重伤以上人身伤害事 故，杜绝重大生产、设备及火灾爆炸事故，杜绝重大环境污染事故， 实现企业的科学发展、安全发展、环保发展。

①      不欠新账还旧账，抓好安全环保隐患治理。在总部的大力 支持下，要投资13. 6亿元进行隐患治理，其中，用于环保隐患治理 11. 3亿元，用于安全隐患治理2. 3亿元。这方面重点要抓好两项 工作：一要全面抓好三级防控体系建设。6月30日前，装置与罐 区的围堰等一级防控措施、6个事故缓冲池和2个拦污坝等二级 防控措施竣工投用；9月30日前.在污水处理厂设置水解酸化池 的三级防控项目竣工投用。二要集中力量抓好隐患治理。我们通 过召开公司的安全委员会会议，认真分析了公司安全生产形势，理 清了公司级隐患8项，工厂及车间级隐患189项。为实现“力争安 全隐患项目当年全部实施”的目标，每周要召开一次隐患治理会 议，盘点隐患项目设计、施工等进度，落实责任人，协调解决实施过 程中存在的问题.确保隐患治理项目实施进度严格受控，实现项目 治理工作周周有反馈、周周有进展。年内要整改完成197项安全 隐患、33项环保治理项目；2007年要完成安全隐患治理70项，完 成安全环保隐患治理5项；2008年要完成安全隐患治理35项，完 成环保治理项目11项。到“十一五”末，基本消除安全环保隐患， 实现公司安全环保局面的根本好转。

②   学习“西太经验”，抓好生产过程的全面受控。要坚持“一 个集中，三个强化”，认真学习“西太经验”，全面推行“工作有计划， 行动有方案，步步有确认，事后有总结”的“四有”工作法，严格执行 确认制，对生产操作、工程施工、设备检维修等要100%进行风险 评估和落实削减措施，特别是对作业过程要一步一确认，使每个 人、每项作业、每个环节都安全、都受控，确保炼化装置安全、平稳 生产。

③   坚持科学的发展观，确保安全发展、环保发展。吉化是坐 落在松花江边的炼化企业，在下一步发展中，安全的投入机制要逐 年加以改进，项目的论证、设计和建设都要坚持做到“三同时”。同 时，要根据吉化的特点，进一步加大力度，逐步淘汰技术落后、能源 消耗高、安全隐患多、污染严重的装置，切实坚持发展“四条主线”• 做到“四个必须”，做好“四篇文章”，努力把吉化建设成核心业务突 出、主导产品集约、竞争优势明显、发展能力充足的炼化一体化石 油化工生产基地.打造全新的吉林石化。

④   依托“基地”，迅速在全公司开展强化培训工作。要在前一 阶段工作的基础上，进一步抓好仿真模拟、电仪、钳焊、化验分析培 训基地建设，并以此为依托，本着干什么学什么、缺什么补什么的 原则，全面强化员工培训，使操作人员充分掌握本岗位的操作技能 和应急处理能力。2005年年底前公司评聘技师人数要达到200 名，2006年开始每年增加100名。到“十一五”末，要培养出2 000 名优秀的操作工队伍，以及500名技师和高级技师，实现“552”人 才培训目标，切实培养一支“一岗精、两岗通、多岗能”，规范操作、 精细操作能力强的员工队伍。

扎实工作，低调处事，力戒心浮气躁.努力建设一支高素质 的干部队伍。炼化企业要求干部要能坐得住、生产要能盯得住，力 戒形式主义。要坚决杜绝使用“四种干部”，要以“忠于企业、乐于 奉献、工作上有思路、行动上有办法，能够埋头一线，耐得住寂寞， 耐得住清贫”为标准.严格把好干部的培养、选拔、考核、使用关。 同时，要突出抓好以人为本与从严管理的结合，大力培育公司新型 企业文化：要教育和引导物资采购人员牢固树立“今天的采购质 量，就是明天的装置安全”的理念；工程管理人员要牢固树立“要为 企业长治久安负责一辈子”的理念；生产管理和操作人员要牢固树 立“违章指挥就是杀人，违章操作就是自杀”的理念；安全环保管理 人员要真正做到“一夫当关，万夫莫开•把好每一道关口，遵守规程 不动摇”；一线员工要牢固树立“为了自己不流血，亲人不流泪，把 握好自己每一伸手”的理念。通过几年的努力，真正培养一支专业 技术熟练，能根据生产需要进行技术革新和新产品开发的专业技 术队伍；建设一支政策水平高，指挥管理、生产控制能力强的管理 干部队伍。