2004年10月27日，大庆石化分公司炼油厂硫黄回收车间发 生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。这 起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集 团公司、股份公司2004年发生的最严重的事故之一。事故给遇难 员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响.教训十 分深刻，代价十分惨痛。

一、事故经过

2004年10月20日，大庆石化分公司炼油厂硫黄回收车间新 建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之 间焊口开裂，造成装置停产。为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作 委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。修复过程要将 连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。

10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连 接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板 与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫.随后车间用氮气对该管线 进行了吹扫。8时30分，车间开具了用火票。8时45分，吹扫完 毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右.施工员到车间领取 火票，并送给V402罐顶的气焊工。同时，车间设备主任、设备员、 监火员和操作工也到了 V402罐顶。9时40分左右，开始切割，9 时44分,V402罐发生爆炸着火。

公司立即启动了事故应急预案.展开扑救工作.10时45分火 被扑灭。爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。10月29日13时，5 名失踪人员遗体在V402罐内找到。

二、事故原因分析

黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调査。 V4O2罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的 DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处引起泄漏. 遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。

“10 • 27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违 章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。主要原因有：

①    V403罐顶开裂，没有査清原因就急于组织修复。

②    《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价存在欠缺，特别 是对相连的V402罐存在风险考虑不够.方案不够细致，操作性不 强，工作计划不周密。

③    违反用火安全管理制度.将一级用火自行降低为二级用火 作业.且在作业现场盲板尚未加装完毕，也未对看火地点及动火管 线进行爆炸气体采样分析的情况下开具用火作业票。

④    安全生产素质不高，意识不强，违章指挥，违章操作，监督 管理不到位，一系列“三违”行为没有得到有效监督。

a.    10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下，车间组织 施工单位在现场进行检修作业准备工作。

b.    10月27日，在对V403罐取样检测前，车间就开出“V403 罐内有限空间作业票”，允许施工作业人员进入V403罐内作业。

c.    10月27日开具的用火作业票，时间为上午8时30分，实 际动火是9时40分，动火时超过规定时限。

d.    所有作业准备都是针对V403罐所做的，而现场作业是 在 V402.

e.    吊车违章吊拉V402与V406罐连接管线加装盲板。

f.     对施工单位气焊工持上岗证情况，各级安全监督都没有进 行有效査验。

事故的间接原因还有：

①   工程施工质量不合格而没有验收出来，包括用材和焊接质 量，罐体焊缝44%不合格。

②    脱硫剂选取不合适，与工艺配合不当。

③   大幅度更换一线管理人员，新上任的基层干部对本单位情 况不明、对本人工作职责不清。

三、 事故责任人的处理情况

公司和炼油厂党政主要领导，分管生产、设备领导.相关部门 和车间相关责任人共17人受到处分。其中，警告2人、记过2人、 记大过7人、撤职5人、追究刑事责任1人。

四、 事故的深刻教训

①      没有牢固树立“以人为本、安全第的思想，安全意识不 强、安全思想不严肃。

集团公司一直非常重视安全生产工作，特别是2003年的 ,112 • 23”事故以来，加大了安全工作力度。但公司对炼油化工 高危行业认识不足，汲取事故教训不够，执行集团公司、股份公 司安全稳定生产要求不到位，致使连续发生了“10 • 27”重大责 任事故和“3 • 03”违章作业事故，近期又发生了承包商事故和塑 料厂包装线配重砸人致死事故。这些事故的发生不是偶然的， 是公司长期以来没有牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，安 全意识不强、安全思想不严肃的结果。发生“10 • 27”事故的硫 黄回收车间酸性水汽提新装置开车以后，运行一直不平稳，10 月20日,V403罐顶发生开裂后，公司各级领导虽然先后到现 场，提出过意见和要求，但对受V403罐开裂影响而发生局部损 坏的V402罐可能造成的危害和影响认识不够，也没有查明 V403罐顶开裂的原因，没有认真落实执行“四不放过”的原则， 在未查明事故原因的情况下，就急于组织修复，充分说明了安全 意识之薄弱、安全思想之麻痹。

安全意识薄弱、安全思想麻痹表现在具体工作上，事故发生在 操作层，但实质在领导、在管理层面，主要是领导干部“安全第一” 的思想不牢固、认识不到位；责任心不强、责任制不落实；心浮气 躁、作风不扎实；管理方式粗放、缺乏科学性和计划性。

②    员工教育不够深入，员工的纪律素质和业务素质不高、安 全能力不强。

在员工操作层面，安全也是一个综合体现。要真正达到本 质安全，员工必须“想安全、会安全、能安全”。公司在员工教育 上存在不少空洞的说教，或以点带面的一些简单形式，员工纪律 素质没有从思想和制度方面共同提高，没有帮助员工树立起“遵 守操作纪律、工作纪律是保障自身安全”的思想观念。对于公司 内部的一些局部成效，仅以简单的宣传方式介绍经验，代替了扎 实有效的具体落实。对于员工具备的纪律要求、业务技能要求、 安全能力不明确、不系统、不严格、不核实。“10 • 27”事故中遇 难的车间设备主任、设备员、监火员和操作工，就是安全技能不 高、风险辨识能力差、不能有效地规避风险、不懂正确的作业规 程、没有起码的自我保护能力。事发时，竟然有7人站在5 000 n?、高18  m、液位为77%并充满易燃易爆气体的罐顶。近期发 生的包装线码垛机砸人事故，操作工史某也是对设备的性能不 掌握，不执行操作规程要求，钻入运行的设备内拿取落地料，同 班人员也没有制止，说明工艺知识和操作技能之差，说明安全教 育和员工培训中的欠缺。

③    规章制度不落实，管理工作不到位，执行力不强。

大庆石化公司成立40多年来，也形成了一套行之有效的规章 制度，如果管理到位、执行到位，事故是完全可以避免的。公司动 火制度中规定：装置停工大检修，丁艺处理合格，经二级单位组织 检查、认定可以动火后方可作业。炼油厂虽然组织机动处等四个 部门分别进行了检査，但在未形成会签的情况下，车间就自行降低 级别，开具了二级火票。当天开具的用火作业票，用火地点是 “V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，而现场施 工组织人员为了减少工作量，临时将用火地点变更为V402罐顶。 用火地点变更后没有对施工方案进行风险识别、评价和审批，没有 对变更后的用火地点测爆分析，也没有重新开具用火作业票，在场 人员也没有制止这种临时变更。

这些都暴露出公司的安全规章制度不落实、执行不力，干部员 工没有把严格执行规章制度变成自觉行动，存在着制度执行不严 不细、习惯性违章等问题。一些安全生产流程被人为简化，有章不 循，有法不依。许多习惯性违章慢慢地变成了“规范”操作，安全管 理逐级弱化，安全制度没有真正落实到基层、落实到人，管理工作 不到位。

④      项目管理职责不清，工作中存在严重的漏洞。

在制定«V403罐抢修方案》和施工作业风险评价时，没有充 分考虑V402罐存在的风险。在组织实施中，炼油厂有关领导和 部门参与的力度不够，对车间制定的检修方案没有进行及时的跟 踪、指导。在安全检修工作环境和条件尚不具备，施工方案不完善 被退回及风险评估报告未经炼油厂审批的情况下，车间就允许施 工方进入现场作业.炼油厂机动设备部门也未加制止。此外，施工 安全管理及监督部门和车间对施工单位气焊工持证上岗作业的情 况失察，对进厂施工的特种作业人员资格的审査监督工作不到位。 在吊车违章吊拉连接V402和V406罐的连接管线加装盲板时，现 场管理及监督人员没有履行监督的责任•及时发现和纠正作业中 存在的违章行为。说明公司在施工安全许可制度执行上不严格、 管理职责不清晰，安全监督及防范措施不到位。

⑤    工程建设项目存在缺陷，检查验收把关不严。

新建64万t/年酸性水汽提装置开工仅80天.V403罐就因采 用的脱硫工艺不成熟、选取的脱硫剂不合适，发生了焊口撕裂事 故。“10 • 27”事故后调查又发现:V402罐顶与排气管线连接处 补强板设计选用6 mm厚的钢板，实际使用4.5 mm厚的花纹板； 补强板的内环和外环设计焊缝高度为6  mm,而实际焊缝高 2.4 mm；焊接质量有缺陷，罐体焊缝有44%不合格。这些都反映 出在装置的设计、采购、制造、施工等过程中均存在一定的质量问 题，而这些问题公司在T•程的设计、建设和验收过程中，没有发现 并及时进行补救，给安全生产埋下了“祸根”。说明公司少数管理 人员工作的责任心不强，对待工作缺乏严肃的态度和严格的管理， 缺少“三老四严”的工作作风，在工程建设及质量检查验收环节上 存在严重的漏洞。

⑥    基层管理队伍不够稳定，基层管理工作薄弱。

在事故发生前不到一年的时间里，炼油厂两次大幅度调整基 层干部，仅10月8日一次就调整了 76人，而硫黄回收车间就有4 人调整。大幅度调整基层干部，给干部队伍带来了不稳定的因素， 出现了新任基层干部工作职责不清、管理经验不足等问题。近年 来，部分业务素质较好的干部员工逐步走上了上级管理岗位，造成 车间管理、技术人员青黄不接，许多理论及技术业务素质达不到要 求的员工，或者刚刚参加工作不久、岗位锻炼不够的学生就走上了 管理、技术和安全管理岗位。这些都不同程度地削弱了基层管理 工作的力量.制约了基层的安全管理工作，反映岀公司在抓基层工 作上研究不够深入，工作不够扎实。

五、采取的安全措施

“10 • 27”事故的惨痛教训|,在大庆石化干部员工中引起了

极大震动。事故发生后，在全公司广泛开展了安全生产大整顿 活动。主要内容是：整顿思想，加强安全教育培训，进一步强化 全员安全意识.提高安全技能；整顿作风.强化各级干部和员工 的安全责任.认真落实安全生产责任制；整顿管理.切实加强基 础工作，深入开展安全隐患排査活动，召开各层面的座谈会.认 真分析安全形势.摸清各单位、各装置的安全状况，制定应对措 施；整顿制度.对照标准和规范，对丁•艺、设备、安全、消防、气防 等进行专项检查，对“三违”行为进行整治。研究安全问题.去年 三季度以来，公司多次集中机关和二级单位主要领导专题研究 安全管理问题，分析现状.探索措施，分步提出实施方案。长时 间以来，公司虽然在安全生产工作投入了许多精力，做了一些有 针对性的工作，取得了一定的效果.但“三违”现象依然没有得到 有效遏制.习惯性违章违纪现象时有发生，致使“10 • 27”事故之 后，又相继发生了“3 • 3”污油罐卸车爆炸亡人事故、“1 • 16”承 包商亡人事故和“5 • 9”机械伤害亡人事故。再次说明公司在安 全生产工作上还有肓区和死角•工作中还存着很多薄弱环节，各 专业各层面基础工作不牢固；科学管理、制度建设不到位；已有 制度执行不好、执行力不强；安全生产没达到持续可控状态。公 司要花大力气、下苦功夫，采取有力措施•努力建立安全生产长 效机制，实现本质安全。

①      加强安全教育培训.提高员工技术业务技能，解决“安全第 一”思想不牢固、在实际工作中“蛮干”和“不会干”等问题。加大员 工安全教育和技能培训工作力度，培养懂安全、会安全、能安全的 员工，使员工熟练掌握工艺知识和操作技能•为安全工作提供保 证。深化岗位操作人员培训.以“一岗精”为目标，重在提高岗位操 作人员的制度执行能力和岗位实际操作技能。加强操作演练和岗 位练兵，提高岗位操作人员分析判断能力、应急处理能力和日常操 作技能.强化员工安全生产过程中的规定动作，进一步提高员工安 全意识、安全技能和自我保护能力。

②    全面推行“四有”工作法，加强工作过程控制.解决“工作计 划性不强、方案不严密、监控不到位”问题。认真学习和推广西太 的“四有”工作法，全面落实生产操作“有指令、有规程、有确认、有 监控、卡片化”的要求，提高员工按程序操作、按规定办事、全面落 实岗位责任制的能力。加大“三违”査处和考核力度，实行员工违 章积分制，对有违章行为的员工，加大惩处力度•教育员工改掉投 机取巧、爱走捷径的陋习和毛病.按科学规律办事，加强生产操作 的监控和有效确认.解决有章不循、有令不行、“三违”现象屡禁不 止问题。提高安全生产受控水平°

③    加强安全检査和隐患治理，及时发现和消除事故隐患，解 决“安全生产状况掌握不够、预防措施不完善、生产受控管理缺乏 深度”等问题。增强工作的预见性.将安全环保工作的重心前移， 开展经常性的岗位责任制大检查、季节性安全检查和专业性检查， 加大事前防控工作力度。同时实行全过程、全方位的“日査、周检、 月考核”制度，及时发现各类不安全因素•摸清家底、弄清情况、做 好基础工作，使运行的装置、生产、设备始终处于严密的监控状态。 科学合理地安排和使用资金，治理好排查出的安全隐患，集中解决 历史遗留问题和新标准实施后产生的问题，整改事故发生后暴露 出来的隐患.确保关键部位和关键环节始终处于受控状态。对暂 时解决不了的隐患，制定预防措施和事故预案，做到人员、责任、措 施和时间“四落实”。

④    加强基础工作，用《安全要则》规范员工行为•解决“各层 次员工安全职责不清晰、标准不明确、执行不到位”等问题。按 照总部要求，公司结合自身实际•为解决安全基础工作薄弱等问 题.制定了《大庆石化公司安全要则》（简称《要则》）。下一步，将 通过宣贯《要则》，把《要则》中的要求转化为明确的具体规定、规 稈和方案，践行“人是关键，人最重要；没有一件事比安全更重 要；公司每一项T.作都与安全相关；所有安全事故都是可以避免 的”安全理念。把公司的丁-作力量集中在有益于保证生产受控 和本质安全与生产装置、岗位操作人员直接相关的工作上•减少 不必要的扰动。从行为、状态、技能、操作、纪律等5个方面规范 一线岗位操作层的工作，从责任意识、员工培训、把握装置、人力 配置、公正办事、关心员工、装置条件和资料保证等方面规范基 层车间管理层行为，从遵章指挥、科学管理、调査研究、服务基层 等方面对两级机关管理层进行要求，进一步提高员工按程序操 作、按规定办事、全面落实岗位责任制的能力•使各项工作处于 可知、可控的状态。

⑤      加强基层建设，提高车间干部、工程技术人员和班组长的 素质.解决“车间班组安全生产管理、技术力量薄弱”等问题。车 间、班组是组织安全生产的主体，在车间配备强有力的车间干部、 技术力量和班组长•配备横班运行工程师，强化安全责任意识，提 高车间班组安全管理能力、技术能力和处理突发事件能力。同时, 进一步加强安全专业队伍的建设，提高安全管理人员的技术素质 和管理能力。在选用安全管理人员时，先考核，后使用，保证各级 安全管理人员符合安全工作的要求。

反思“10 • 27”事故最深的感受就是：安全T.作不能有死角.必 须坚持以人为本.依靠全体员工，时时刻刻都要把“安全第一”的思 想落实到每一项具体工作中，一切生产活动都不能忽视安全工作。 前事不忘，后事之师。事故教训是深刻的，对于石油化工企业而 言，很多制度规程和管理经验都是用鲜血写成的。吸取事故教训I， 就是要把这些制度、规程和经验贯彻好、执行好、落实好，从而打牢 安全生产的基础•努力营造和谐安全的生产经营环境，为企业持续 有效较快协调发展创造有利条件。