—、事故经过

3月30日午饭后，化工分厂值班厂长王某接到调度 室通知•让卸从开封化肥厂发来的硫酸•王某立即通知精制丁段准 备卸酸。洗涤班班长孔某、操作工孙某、张某按分厂安排，把准备 的胶管和法兰接头提到现场。他们发现酸管出口管断裂即报告分 厂领导，王某即同派加工班班长张某、电焊工王某、钳工三同志前 去修理.修好后，14时20分，孔某、孙某、张某三人开始装接法兰 和胶管，15时40分准备工作就绪。这时由张某从精苯院打电话 给焦油工段，要求送风。张某打完电话下楼到配电室东墙外打开 风阀，当时压力表指示2 kg/cm2,16时左右，张某即听到从槽车打 过来的硫酸流入贮槽的响声，随后，就离开精苯院.到东南角门卫 处和提前守候在那里的孙某一起看护，防止行人从槽车旁通过，几 分钟后孔某也从精苯院到门卫处。17时10分左右精制工段压机 班班长李某在压风机房因发现风机压力（3  kg/cm2）上不去，风机 负荷增大，认为可能有漏风地方，可不明情况，就顺着管路检查到 卸车处，听到车上有跑风声音，此时，守卫在门卫处的孔某、孙某、 张某看到李某就和他打招呼。孔某、张某并向槽车走来，李某对孔 某说:“风机压力小，不卸车”，孔某说：“对一次车不容易，不卸会 中”。于是孔某就让张某去拿两个扳手和手锯。张某走后，孔某、 李某二人爬到槽车上，他们发现槽车人孔盖密封不严，当张某取来 工具（多带一把梅花扳手）时，孔某、李某二人正在槽车操作平台 上，李某站在槽车人孔盖的东南方，孔某上到人孔盖上，并用脚蹭 了蹭人孔盖上的煤尘，张某把工具带上槽车，把两把大扳手和手锯 放在人孔盖上，自己拿梅花扳手准备拧人孔盖螺丝，一看扳手小， 就把扳手放在车体上，就在张某弯腰放工具，还没有直起身的时 候，人孔盖“咚”的一声崩开了，孔某被甩到车西南约45°方向距车 西端轮子12.1  m的道轨外侧处，头部破裂，当即死亡，李某被甩 在槽车南2.8 m处，面部及眼睛受伤，张某没有受伤。

二、事故原因分析

事故发生后值班调度员立即报告厂领导和安环科，安排有关 单位一方面马上组织抢救，并电话上报市重工局、市经委、区检査 院、市劳动局、市总工会。另一方面.厂长和副厂长立即分头行动， 厂长唐某负责善后处理；副厂长王某负责事故调査，组成了以王某 为组长，其他副厂长为副组长，安环科、保卫科、厂工会、化工分厂、 技术科、机动科、生产部等有关单位负责同志参加的事故调查组， 并赶到现场进行拍照和初步勘查，召集当事人对事故进行全面调 査。对事故现场进行了详细的测量，寻找到了与事故有关的物体 部位，绘制了事故现场图等。

通过对事故的调査和分析，基本找出了事故的直接和间接原 因，主要有以下几个方面。

(1)    直接原因

维修工徐某、刘某、席某三同，忐在上人孔盖时发现紧螺栓的挂 耳已断裂两处，同时他们又拧断一个，对这样严重的不安全因素在 已经有觉察的情况下，只是在回去的路上碰到孔某、孙某两同志作 了一般性的交代，没有果断制止和及时向有关领导汇报。

(2)    间接原因

①   化工分厂领导同志及精制工段段长王某在安排卸酸任务 时，没有深入实际调査研究，只是一般性地安排工作•对槽车的不 安全状况不了解，对维修工和操作工没有提出具体明确的安全 要求。

②   该硫酸槽车严重失修，其人孔盖周围均布的8个紧固螺栓 及其挂耳，腐蚀变形严重•经现场勘察及实物测量，挂耳钢板原有 8 mm厚，现在最薄的部位不足1  mm,其中还有两对挂耳的孔在 事故发生前已经开裂，强度大大减弱，按当时2 kg/cm2的风压计 算.600 mm的人孔盖将承受4吨的力量，这样腐蚀严重而又受力 不均的挂耳显然不能承受得住。另外.人孔盖密封部位也腐蚀严 重，对口不齐，有4〜5  mm的缝隙，设备存在这样严重缺陷的状况 是导致事故发生的原因之一。

③      孔某、孙某在28日已得知人孔盖固定螺栓存在严重不安 全因素的情况下，亦无认真检查.并且在29日整天和30日上午这 样长的时间里，没有向分厂和工段作任何汇报或处理•以致在30 日下午5点多钟.李某在检查漏风时在罐车正常带压卸酸的情况 下，仍思想麻痹，忽视安全，爬上槽车，冒险进入危险场所进行检査 并企图修理，这种不安全行为是导致事故发生的原因之一。

④      本厂卸酸作业，每年一到两次最多三次，故没有设置固定 工种，在操作规程方面精制工段虽有一定的制度，但不全面、不具 体；另外，操作人员对火车这样煦设置.过于相信，缺乏安全知识， 所以组织管理方面的缺陷也是专致这次事故的原因。

三、 事故性质

这是一起责任事故。

四、 事故责任划分

根据对事故原因的分析.造成此项事故的主要原因是开化的 硫酸槽车严重腐蚀所致，因此.事故单位的有关人员应负次要 责任。

①   化工分厂李某出于对工作的责任心，在空压机工作不正 常、风压上不去的情况下，顺管路检査。当发现槽车漏风时，因思 想警惕性不高，和孔某一起爬上槽车，企图冒险作业.对这次事故 应负一定责任。

②   化工分厂副厂长张某、王某及其他领导同志有重生产轻安 全思想，布置任务缺乏调查研究.对危险作业缺乏现场指挥，应负 领导责任。

③   化工分厂其他有关人员，在各自完成工作的过程中，尽职 尽责不够•责任心不强，不重视安全生产工作.对孔某死亡事故都 应承担一定责任。

④   厂安全环保科对安全生产监督检查不够，安全教育开展的 不十分深入、全面，对此次事故应负一定责任。

⑤      厂级领导对安全生产讲得多，落实得少，抓安全工作不扎 实，不全面，不同程度地存在着重生产、轻安全思想，对这次死亡事 故应负一定领导责任。

五、事故防范措施及吸取的教训

①     事故发生的次日下午召开全厂中层领导干部会议，紧急 布置：

a.     用此次惨痛的血的教训对全厂职工进行教育；

b.     要尽快建立健全规章制度和操作规程；

c.      开展深入的安全大检査，发现事故苗头一抓到底。

②      责成化工分厂制定卸硫酸车安全操作规程。

③     加强对安全管理人员的培训，提高其技术素质及管理 水平。

④     对全厂安全工作加强考核，重奖重罚，严格执行厂经济承 包责任制中的有关条款。

⑤     对已查出的事故隐患立即采取整改措施，此工作由安全 科、设备科负责，负责安全的副厂长负责检查。

点评承压容器爆炸伤人事故多有发生，主要是人们对压力 认识不够，0. 1 MPa的压强，就代表容器每平方厘米所受的压力 约是10 N, —个直径800  mm的人孔面积有超过50 kN的压力， 它足以把一个人炸飞，不要小看一个大气压的压强！