设备老化、超期服役，工艺装备落后是事故发生的客观原因。KDON — 1500／1500型制氧机空分设备是1971年制造的，1973年安装。1977年11月投产至今，同类设备的使用寿命在15～20年。该制氧机已使用23年，明显是超期服役。而室内空分的油箱设在膨胀机、空压机旁，油浸绝缘纸电缆和液氧排入方式，都是落后的装备和工艺，留下了事故隐患。这次事故，由于室内空分，明沟排液氧和油箱设在空压机旁，为形成富氧（助燃物）和润滑油蒸气（可燃物）提供了条件，而油浸绝缘纸电缆则为爬电现象的产生、爬电引起小火花，以致引燃电缆中的油浸绝缘纸形成明火提供了条件。

    安全生产规章制度不够完善，安全生产责任制不够落实，安全教育内容有欠缺，劳动力管理不够严格，是造成事故的深层次原因。

    公司安全生产各项规章制度虽然比较全，但到了车间班组就不够完善，例如，没有形成富氧区的防范和治理措施等。安全生产责任制落实不够，如制氧厂设备管理和检修安全责任就没有落实到人。安全培训针对性较差。劳务人员与公司签订劳务合同过于笼统。对劳务公司提供的劳动力没有明确的体能、技能要求，这次参加检修就有6人没有签订劳务协议，属“临时抓夫”。安全管理、培训和劳动力管理上存在漏洞。

    三、事故教训和整改措施

    （1）事故教训

    1）抢修准备工作抢时间、赶进度，现场组织不够科学、严密。这次排放液氧时间过短，在现场安全条件未得到确认的情况下，维修前准备工作（扒珠光砂）人员过早进入现场，造成了事故死伤人员的增多。

    2）设备陈旧老化、超期服役，工艺装备落后，埋下了事故隐患。

   （2）整改措施

    公司领导思想上要进一步摆正安全与生产、安全与效益的关系，全面加强企业管理，确保安全生产。

    1）应当做到不安全不生产。尽管任务重、压力大，但在设备不安全的情况下，一定要改善设备后再生产，否则适得其反。

    2）对全厂老旧设备进行一次全面“诊治”，登记造册，严格实行设备管理责任制，所有设备使用、维修的责任都要落实到人。

    3）进一步强化安全教育，层层落实安全生产责任制，加强劳动力管理，形成严密的安全生产责任制网络，防患于未然。

    4）举一反三，在全厂各个环节全面加强安全管理，重点是设备管理和现场管理。堵塞管理漏洞，清除事故隐患，无论是检修现场还是生产现场，都要做到井然有序，严禁危险的“交叉作业”，以促进全公司生产发展和经济效益的提高。

    5）严格遵守操作规程。科学的操作规程是用鲜血和生命换来的。无论生产、检修都应严守，决不能因为任务重、时间紧而不按科学规律办事。

    四、警示

    “8·21”事故对大中型国有老企业是个普遍性的警示，应予高度关注。从严格的安全生产的意义上说，所有超期“服役”的设备都应坚决“退役”，及时更新；但由于生产需要和资金缺乏等方面的原因，一时做不到，就必须对老旧设备进行定期检测、及时检修、监护使用、确保安全。对设计不合理处，及时进行科学的技术革新改造。