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项目名称
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合同段
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施工单位
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检查时间
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检查部位
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检查人员（签字）
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检查项目
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检查内容
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检查要求
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检查结果
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施工准备工作
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作业人员安全教育和持证上岗
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施工方案已报批。必须按要求向作业人员进行逐级安全交底，作业人员须持有相关的上岗证（电焊工证、架工证等）
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现场施工环境
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施工区域地面情况
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高空作业区地面必须划出禁区，拉设警戒线或进行围蔽，并挂设“闲人免进”、“禁止通行”等警示牌，在高压线下作业必须有足够的安全距离
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夜间作业
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夜间作业，要设置足够的照明设施，保证灯光照明强度及覆盖范围
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是否存在上下同时垂直作业
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高空作业时不得而上下同时垂直作业,如确实需要,须采取隔离封闭措施
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临边及洞口作业
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临边和井口须设置防护栏网，盖板、栅门等，护栏须有足够刚度，搭设要牢固，高度不低于1.2m
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爬梯搭设
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爬梯搭设须符合有关要求，保证搭设稳固，有足够的上下空间，并设置围栏和进行围蔽
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脚手架搭设
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脚手架搭设须符合《公路工程安全技术规程》及其它规定
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脚手板铺设
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脚手板须有足够的刚度，并进行满铺和固定
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安全行为
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作业人员状况
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是否体格合格，未满18岁，凡患有高血压、心脏病、癫痫病、精神病及酒后和其它不适于高空作业的人员，禁止登高作业。
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安全防护用品佩带
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作业人员须佩带安全防护用品，悬空或临边作业须安全带或安全绳，严禁赤脚或穿拖鞋进入现场
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人员上下
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所有作业人员须经专用爬梯或电梯上下，严禁用运送材料的吊笼运送人员
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通讯联络
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上下联络应设置联络信号或通讯装置，并有专人负责
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材料和
设备
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材料和
设备料堆放
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材料和设备料堆放要整齐、平稳,容易坠落的材料、工具应撤离或采取措施加固
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防护用品
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所有安全带（绳绳）使用前须检查合格
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脚手架、爬梯、脚手板材料
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脚手架、爬梯搭设所用材料须用正规厂家材料，并有出厂合格证，型号、规格符合方案要求，杆件材须完好，脚手板须有足够的刚度
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索具、吊笼、吊篮
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需经技术鉴定合格才能使用，每次使用前进行检查，保证使用状况良好
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塔吊、汽车吊等吊装设备
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是否有标定合格证书，年检是否过期，操作人员是否有操作证
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其它
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临时用电、电焊及气割等作业
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临时用电、电焊及气割等作业应符合规范和其它规定要求
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检查评价描述及整改意见
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上述整改措施应于______年 ______月 ______日前整改完成并回复。
检查负责人： ______年____月____日
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受检单位（签字）：
_____年____月____日
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