被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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保证项目
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施工方案
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脚手架有施工方案，并有设计计算书或经过上级审批同意，施工方案具体、具有指导性。
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2
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制作组装
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挑梁锚固或配重等抗倾覆装置合格，吊篮组装符合设计要求；电动（手板）葫芦使用合格产品；吊篮使用前经过荷载试验。
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3
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安装装置
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升降葫芦有保险卡或有效，升降吊篮有保险绳或有效，并有吊钩保险，作业人员系安全带，安全带不得挂在吊篮升降用的钢丝绳上。
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4
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脚手板
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脚手板满铺，牢固、稳定，材质符合要求，不得出现探头板。
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5
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升降操作
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操作升降的人员固定并经过培训，升降作业时其他人员不得在吊篮内停留，两片吊篮连在一起同时升降有同步装置并达到同步。
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6
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交底与验收
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每次提升后经过验收上人作业；提升及作业经过交底。
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7
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一般项目
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防护
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吊篮外侧防护符合要求，外侧立网封闭整齐，单片吊篮升降两端头有防护。
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8
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防护顶板
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多层作业设置防护顶板，防护顶板设置符合要求。
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9
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架体稳定
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作业时吊篮与建筑结构拉结，吊篮钢丝绳不得斜拉或吊篮离墙空隙过大。
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10
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荷载
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施工荷载不得超过设计规定要求，荷载堆放必须均匀。
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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