被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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保证项目
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施工方案
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脚手架要有施工方案，施工方案符合规范要求，脚手架高度不得超过规范规定，并有设计计算书或经过上级审批同意。
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2
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架体基础
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脚手架基础平整、密实，有垫木；脚手架底部加扫地杆。
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3
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架体稳定
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按照规定间距与墙体拉结，拉结牢固，按照规定设置剪刀撑，并按规定高度作整体加固；门架立杆垂直偏差不得超过规定。
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4
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杆件、锁件
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按照说明书规定组装，不得漏装杆件和锁件，脚手架组装牢固，每一处紧固符合要求。
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5
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脚手板
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脚手板满铺，离墙不得大于10cm以上，脚手板牢固、稳定，材质符合要求。
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6
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交底与验收
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脚手架搭设前交底，每段脚手架搭设后，须有验收资料并有交底记录。
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7
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一般项目
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架体防护
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施工层外侧设置1.2M高防护栏杆和设置18cm高的挡脚板，架体外侧挂密目式安全网或网间严密。
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8
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材质
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杆件不得严重变形、局部开焊，表面刷防锈漆以防锈蚀。
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9
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荷载
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施工荷载不得超过规定要求，脚手架荷载堆放必须均匀。
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10
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通道
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设置上下专用通道，通道设置符合要求。
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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