被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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作业占下方易燃物是否清理干净
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2
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递送电焊导线和气焊软管，是否在切断电源或汽源后用绳索提吊
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3
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切割的工件、余料是否固定牢固
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4
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点焊的物体不得移动
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5
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人员是否站在稳固、安全处作业
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6
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高处焊接作业，是否设专人进行拉合闸和调节电流工作
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注：同时按24号表“高处作业”，40号表“焊接、切割与热处理”表检查
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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