被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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一
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绳梯搭设是否符合以下要求：
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应由专业工种人同负责搭设；
用优质棕绳制造；
绳梯每6个月是否进行一次负荷试验（荷重500kg，5分钟如无变形或操作即认为合格）；
试验结果应作记录；
试验负责人应签章；
绳梯过期未作试验的严禁使用；
安全系数不得小于10。
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二
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绳梯的使用是否符合以下要求：
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使用时牢固地挂地可靠的支撑物上；
使用时做到防火、防磨、防腐；
使用前应进行认真检查；
绳梯不在厂房内使用。
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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