被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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作业前施工负责人是否明确划分各方施工范围
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2
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作业前施工负责人是否交待安全注意事项
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3
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垂直交叉作业是否搭设严密、牢固的防护隔离设施
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4
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作业区通道是否畅通
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5
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有危险的出入口处是否设围栏或警告牌
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6
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在运行区进行交叉作业是否执行工作票制度
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必要时运行单位派人监护
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7
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必要时拆除安全设施是否征得原搭设单位的同意
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工作完扣是否及时恢复
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8
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是否杜绝乱动非工作范围的设备、机具、设施
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注：高处交叉作业按高处作业安全检查表进行检查
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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