被检查单位（全称）： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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保证项目
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安全生产责任制
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建立安全责任制，并在各级执行安全责任制，经济承包中有安全指标，制定各工种安全技术操作规程，配备专（兼）职安全员。
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2
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目标管理
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制定安全管理目标，进行安全责任目标分解并贯彻实施。
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3
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施工组织设计
（或施工方案）
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施工组织设计（或施工方案）中有安全措施，安全措施制定全面、有针对性，并具体落实。施工组织设计经审批，专业性较强的项目，单独编制专项安全施工组织设计。
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4
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分部（分项）工程安全技术交底
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交底全面、针对性强，履行签字手续，有书面安全技术交底记录。
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5
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安全检查
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建立定期安全检查制度，安全检查留下记录，对事故隐患及时整改。
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6
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安全教育
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建立安全教育制度，对新来工人进行三级安全教育；变换工种时进行安全教育。
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7
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一般
项目
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班前安全活动
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建立班前安全活动制度并有记录。
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8
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特种作业持证上岗
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经过培训从事特种作业，持证上岗。
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9
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工伤事故处理
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工伤事故按规定报告，并按事故调查分析规定处理，建立工伤事故档案。
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10
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安全标志
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现场安全标志布置图并按布置图设置安全标志。
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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