| 事故基本信息 | |||||||||||||||||||||
| 序号 | *事故发生时间 | ||||||||||||||||||||
| *天气气候 | *事故发生地点 | ||||||||||||||||||||
| *发生地域类型 | *发生区域类型 | ||||||||||||||||||||
| *事故发生部位 | *事故类型 | ||||||||||||||||||||
| 事故简要经过原因初步分析 | |||||||||||||||||||||
| 工程概况 | |||||||||||||||||||||
| *工程名称 | |||||||||||||||||||||
| *工程类别 | *工程专业 | ||||||||||||||||||||
| 工程规模（平方米/延米） | 工程造价（万元） | ||||||||||||||||||||
| *结构类型 | *形象进度 | ||||||||||||||||||||
| *工程性质 | 投资主体 | ||||||||||||||||||||
| 本工程第几次事故 | 承包形式 | ||||||||||||||||||||
| 开工日期 | 计划竣工日期 | ||||||||||||||||||||
| 基本建设程序履行情况 | □立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标 □施工图审查 □ 施工许可证 □质量监督 □安全监督 | ||||||||||||||||||||
| 负责该工程安全生产监督单位 | |||||||||||||||||||||
| *建设单位名称 | 资质证书编号 | 资质等级 | |||||||||||||||||||
| 勘察单位名称 | 资质证书编号 | 资质等级 | |||||||||||||||||||
| 设计单位名称 | 资质证书编号 | 资质等级 | |||||||||||||||||||
| *监理单位名称 | 资质证书编号 | 资质等级 | |||||||||||||||||||
| 监理总监姓名 | 资质证书编号 | 资质等级 | |||||||||||||||||||
| 总承包单位 | |||||||||||||||||||||
| *名称 | 资质等级 | 企业性质 | |||||||||||||||||||
| 资质证书编号 | 安全生产许可证编号 | ||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | 安全考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||
| 项目经理姓名 | 安全考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||
| 专职安全人员姓名 | 安全考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||
| 本年度第几次事故 | 企业注册地 | ||||||||||||||||||||
| 专业承包单位 | |||||||||||||||||||||
| *名称 | 资质等级 | 企业性质 | |||||||||||||||||||
| 资质证书编号 | 安全生产许可证编号 | ||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | 安全考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||
| 项目经理姓名 | 安全考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||
| 专职安全人员姓名 | 安全考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||
| 本年度第几次事故 | 企业注册地 | ||||||||||||||||||||
| 劳务承包 | |||||||||||||||||||||
| *名称 | 资质等级 | 企业性质 | |||||||||||||||||||
| 资质证书编号 | 安全生产许可证编号 | ||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | 安全考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||
| 项目经理姓名 | 安全考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||
| 专职安全人员姓名 | 安全考核合格证编号 | ||||||||||||||||||||
| 本年度第几次事故 | 企业注册地 | ||||||||||||||||||||
| 事故人员伤亡情况 | |||||||||||||||||||||
| *死亡人员数量（人） | *重伤人员数量（人） | ||||||||||||||||||||
| 总人数 | 施工人员人数 | 非施工人员人数 | 总人数 | 施工人员人数 | 非施工人员人数 | ||||||||||||||||
| 施工伤亡人员情况 | |||||||||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 工种 | 用工形式 | 文化程序 | 从业时间 | 承包形式 | 伤亡情况 | |||||||||||||
备注：加*的项目为第一次快报必填项
隐患汇总及治理验证效果评估记录隐患汇总及治理验证效果评估记录（台…生产场所临界量表库区（库）临界量表贮罐区（贮罐）临界量表危险化学物品混存性能互抵表甲类物品库房与建筑物的防火间距表库房的耐火等级、层数和建筑面积表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
