| 工程名称 | 工程造价 | |||||||||
| 工程地址 | 建筑面积 | |||||||||
| 结构类型 | 层 数 | |||||||||
| 计划开竣工日期 | 参与本工程施工的职工人数 | |||||||||
| 施工总承包单 位 | 资格等级 | 安全资格 证书编号 | ||||||||
| 项目经理 | 资质等级 | 证书编号 | ||||||||
| 专业承包 单 位 | 资格等级 | 安全资格 证书编号 | ||||||||
| 项目经理 | 资质等级 | 证书编号 | ||||||||
| 劳务分包 单 位 | 资格等级 | 安全资格 证书编号 | ||||||||
| 监理单位 | 资质等级 | 证书编号 | ||||||||
| 总监理 工程师 | 资质等级 | 证书编号 | ||||||||
| 施工现场拟用特种作业人数量 | ||||||||||
| 电 工 | 起重工 | 施工升降机人员 | ||||||||
| 机械操作工 | 焊 工 | 物料提升机人员 | ||||||||
| 塔吊司机 | 架子工 | 信号指挥工 | ||||||||
| 施工现场机具配备数量 | ||||||||||
| 塔式起重机 | 台 | 型号（编号） | ||||||||
| 施工升降机 | 台 | 型号（编号） | ||||||||
| 砼搅拌机 | 台 | 型号（编号） | ||||||||
| 其它 | 台 | 型号（编号） | ||||||||
| 项目经理： 电话： 施工单位（公章） 年 月 日 | ||||||||||
表2
| 职 务 | 姓 名 | 专业技术职称 | 证书编号 | |
| 安 全 负 责 人 | ||||
| 专 职 安 全 员 | ||||
| 安 全 保 证 体 系 | ||||
注：1、专业承包单位与总包单位汇总报告；
2、安全保证体系说明可加附页。
表3
| 审 查 项 目 | 资 料 审 查 情 况 | 备 注 |
| 施工中标通知书 | ||
| 施 工 合 同 | ||
| 安全资格证书 | ||
| 特种作业人员 岗位证书 | ||
| 施工单位资质证书 | ||
| 施工单位安全 资格证书 | ||
| 监理中标通知书 | ||
| 监 理 合 同 | ||
| 监理单位资质证书 | ||
| 其它文件资料 | ||
| 审查意见：（合格、不合格） 安全监督站（公章） 年 月 日 | ||
注：应同时提供施工组织设计和安全施工方案等技术资料。本页由安全监督机构填写。
隐患汇总及治理验证效果评估记录隐患汇总及治理验证效果评估记录（台…生产场所临界量表库区（库）临界量表贮罐区（贮罐）临界量表危险化学物品混存性能互抵表甲类物品库房与建筑物的防火间距表库房的耐火等级、层数和建筑面积表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
