工
作
内
容
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施工单位
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设备单位
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作业区域
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作业地点
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进入工作描述(包括设备、工作内容):
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进入受限空间类别: □一般 □特殊
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安全工作方案 □有 □无
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附图纸 □有 □无
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救援计划 □有 □无
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作业
类型
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□焊接
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£吹扫
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£切削
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£清渣
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£用电
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□挖掘
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£打磨
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£喷砂
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£架设
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£喷涂
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£检测
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£清洗
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£钻孔
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£其它
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生产工艺、设备、环境风险
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施工作业风险
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风险识别
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风险措施
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确认
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风险识别
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风险措施
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确认
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管道容器可燃气体窜入
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将受限空间与管道连接处用( )块堵板隔断。
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□
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作业人员着装不规范
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穿着防静电工作服和鞋。
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□
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塔 容器内有可燃介质
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用蒸汽、氮气或水彻底处理干净。
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□
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作业工具使用时易产生火花
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使用不产生火花(如有色金属制作)的工具。
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□
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通风不良
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打开所有通风孔和人孔,进行自然通风2小时以上
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□
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作业人员未按要求佩戴防护器具
作业人员对防护器具使用不熟练
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按规定佩戴防护器具。
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□
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采取强制通风。
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□
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作业前队作业人员进行器具使用的培训和演练。
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□
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受限空间内残存可燃气体和有毒有害气体
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对受限空间内的气体进行采样分析,成绩合格。
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□
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作业过程中有时有可燃气体逸出
作业时间过长
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作业人员佩戴可燃气体报警器。
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□
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每()小时采样一次。
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□
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受限空间内不得超过( )人,每人作业时间不得超过( )分钟。
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□
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人员出入口处有障碍物
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清理人员出入口处的障碍物,并悬挂标识。
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□
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人员作业时触电
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符合临时用电安全管理规定,电源应安装漏电保护器,照明电压≤24伏,特别潮湿或金属受限空间内照明电压≤12伏。
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□
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人员应急救援设备不全
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监护人备好应急救援设备并且能够熟练使用。
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□
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工具、材料进入前后数量不清
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对人员、材料、工具进行登记和清点。
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□
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监护人不在现场
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外部设专人监护,内外人员规定联络信号和方法。
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□
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补充措施:
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□
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受限空间作业点周围警示不明显
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作业点周围警戒线拉好,出入口处设警示牌。
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□
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现场急救器材不够
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现场配备灭火器 台。
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□
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现场已配备急救器材。
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□
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现场配备气防抢险车和人员。
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□
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补充措施:
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□
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注:安全措施栏由工作负责人在确认栏已实施项“√”,未实施项划“×”。
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设备部负责人确认:
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工作票负责人确认:
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气
体
检
测
结
果
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检测时间
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检测位置
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氧气浓度 %
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可燃气体浓度 LEL%
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有毒气体浓度 ppm
(名称 最高允许值 )
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本人确认工作开始前气体检测合格。
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确认人:
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确认人:
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确认人:
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确认人:
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确认人:
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确认人:
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施工负责人: 年 月 日 时
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工作过程中气体检测要求(位置、频次,另附气体检测记录表):
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许 可
证
的
签
批
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我保证我及我的下属,已经了解本次进入受限空间作业的安全方案和此许可证的相关内容,并保证在作业开始前确认各项安全措施已落实,在作业过程中执行相关安全规定,在作业结束时及时通知工作许可人。
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申请人:
年 月 日 时 分
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本人在工作开始前, 已掌握本次进入受限空间作业的内容及安全方案, 并对作业内容及安全措施进行了现场检查, 确认各项安全措施已落实。
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工作负责人:
年 月 日 时 分
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安监部监护人:
年 月 日 时 分
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设备部监护人:
年 月 日 时 分
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会 签
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我保证作业风险削减措施经过评审并在作业现场得到落实,能够满足作业安全需要。
当值值长: 年 月 日 时 分
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部门负责人
部门: 公司:
年 月 日 时 分
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设备部负责人
部门:
公司:
年 月 日 时 分
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安监部负责人
部门:
公司:
年 月 日 时 分
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单位负责人:
分厂主管领导:
年 月 日 时 分
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本人已审核与本许可证相关的文件,并确认符合进入受限空间安全管理规定的要求,并对作业现场进行了检查, 确认安全措施已落实,同意作业。
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批准人:
年 月 日 时 分
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相
关
方
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本人确认收到许可证,了解作业对本部门的影响,将安排人员对此项工作给与关注和配合,并和相关各方保持联系。
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单位: 确认人: 年 月 日 时 分
单位: 确认人: 年 月 日 时 分
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有效期
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从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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延
期
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本许可证是否可以延期 □ 是 □ 否 如果是,最多延期次数: 次
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延期从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
申请人: 监护人: 批准人:
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延期从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
申请人: 监护人: 批准人:
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关
闭
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□许可证到期,同意关闭。
□工作完成,已经确认现场没有遗留任何隐患,并已恢复到正常状态,同意许可证关闭。
作业结束时间: 年 月 日 时 分
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申请人:
年 月 日 时 分
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监护人:
年 月 日 时 分
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批准人:
年 月 日 时 分
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取
消
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因以下原因,此许可证取消:
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申请人:
年 月 日 时 分
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批准人:
年 月 日 时 分
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备
注
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1. 作业许可证一式三联,许可证应统一编号。第一联:悬挂在作业现场;第二联:张贴在控制室或公开处以示沟通,让现场所有有关人员了解现场正在进行的作业位置和内容;第三联:保留在批准人处;如涉及相关方,需将第一联复印交相关方,以示沟通。
2. 取消作业应由提出人和批准人在许可证正本上签字,并将已下发的副本收回。
3. 作业结束后,作业许可证第一联应交还给批准人处。(第一联、第三联存档并保存一年)
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