01 事故概述

2018年3月6日，天气晴朗，当地时间约1945时，新加坡籍集装箱船Maersk Honam (以下简称MH)装载7860个集装箱，自新加坡前往苏伊士运河途中在在阿拉伯海（距印度洋西海岸900海里）发生严重火灾事故，起火点位于从3号货舱。船上27名船员全部投入到灭火行动，开始进行边界冷却随后向货舱施放二氧化碳，但灭火火没有成功。船员发出遇险信号，最终于2215时弃船。

由于大多数证据被大火烧毁，调查组无法最终确定起火原因。但是，有证据表明，3号货舱所载的SDID（二氯异氰尿酸钠二水合物）已经分解，这些证据包括船员在火灾开始时所经历的呼吸困难，以及氯气气味的烟，刺激性和不适的感觉。由于SDID被集中积载，加剧了其自热反应热量的聚集。除了调查起火原因之外，调查还涉及船员应急响应、船舶应急响应计划的适当性，以及船上防火和灭火设备的设计。

尽管船员在紧急情况下表现出了相互照顾和挽救生命的良好努力，但值得注意的是，在火灾开始时并未发出火警警报，从而导致生活区的电磁防火门延迟关闭，并且生活区的外部通风孔没有关闭。因此，导致有毒烟雾进入生活区并迅速蔓延。

应变部署表没有清晰的明确每一名船员的角色，这导致在应急响应时，一些船员需要等待指令。调查还发现，船舶应急计划下的灭火流程图不能确保关闭船上所有通风/防火挡板，无论火灾发生在哪里，关闭通风都是主要的灭火措施之一。调查组还注意到，由于高温和浓烟，关闭3号货舱舱盖侧面的所有通风是一个挑战。

此外，调查发现，IMDG Code未对由于SDID化学分解和不稳定性而引发的次生危险进行识别。这是因为，尽管SDID化学性质与5.1类（氧化性物质）相似，但已归类为IMDG Code中的第9类，而不是更严格的5.1类。

02 事故原因分析

2.1  烟雾警报的可能原因

IMDG code 规定了危险货物的积载隔离方式。调查组获得的证据表明，MH船上装载的货物遵循IMDG code相关装载和隔离规则，总的来说船舶在新加坡装卸货期间没有任何问题。

约1945H时，第3货舱发出了烟雾警报，随后船员报告看到“白色烟雾从18贝中间后部发出”。根据MH的货物装载清单，第3货舱共装载了59个集装箱的9类货物，其中54个集装箱装有SDID。由于3号货舱附近几乎所有证据都被大火严重损坏，调查组综合分析从获救者那里获得的信息，VDR和CAMS的记录，从消防专家那里获得的信息，也包括货物清单，认为可能由于以下原因触发了3号货舱烟雾报警器。

一是托运货物的错误申报

公司在事故发生后对申报的物证进行核查，未发现任何虚假申报的证据。火灾调查专家对货舱内的证据进行了挖掘也没有获得任何错误申报证据。这是基于对SDID附近为惰性无反应的干货的检查，该干货不会自身反应发出热量（或发生其他类型的不良反应）。化学品安全技术说明书所述，氧化物的分解可能会在高于50°C的温度下发生，而完全分解则会在240°C的条件下发生。回顾火灾的初始阶段，船员没有闻到燃烧的气味，也没有发现灰/黑烟或火焰的迹象，调查组认为从其他货物引发热量的可能性很低，因此认为错误申报可以被排除。

二是电器火源

火灾调查专家对电气残余物进行的检测和测试，电器火源不是引起火灾事故的最初原因。

三是燃油舱

考虑到在其姊妹船上进行的温度监测实际情况，并未显示出随着燃油舱温度变化而导致货舱温度发生明显变化，火灾调查专家排除了燃油舱为热源的可能。

四是附近的其他货物

例如5.1类和9类–由于生活区前部货舱损坏严重，火灾调查专家无法从集装箱的残骸中准确识别出起火点。注意到其他5.1类和9类货物的化学性质（例如，非氯或不稳定而分解），将附近其他货物作为起火源的可能性非常低。

五是SDID的自我分解

注意到SDID可能在较低的温度（低于50度甚至更低）下自我分解，如果SDID以较大尺寸包装并集中装载隔离将直接导致这样的结果。起火源来自SDID的自我分解是可能的。

通过对事故现场的清理，看到SDID货物明显燃烧和损毁痕迹，结合船员报告最初遇到氯气气味、以及与严重漂白工作服的关联性，很可能3号货舱（集中积载模式，自船舶中心线向右）SDID货物的完整性在事故开始时已经损坏，因此导致3号货舱中产生热量。

3号货舱受损的SDID释放出有毒气体，触发了烟雾警报。也应注意到船员对于闻起来像氯气或漂白剂的气味，最初认为是可能来自洗衣房。

当货舱温度增加而不能及时探测到或由于探头位置的原因货舱底部温度不能被有效探测到，这可能是危险的，并导致情况迅速恶化。因此，调查组认为，及早发现3号货舱温度升高会给船员更多的时间来应对这种情况。严格来说，货舱中的感温探头并连接到船上的固定式火灾探测系统将有助于对即将发生的情况进行预警。

类似地，为指定装载IMDG code货物的集装箱，安装独立的合适的消防装置（针对IMDG code货物类别）是可取的，当集装箱内的温度超过预设范围时，消防装置开始工作，可以更早的预警，让形势变得更加可控。调查组指出，这样的规定有其优点，例如：防止热量或火势蔓延，因为在热量传播到货舱内的其他集装箱前，每个在货舱内装有消防装置的集装箱都可以充当缓冲区；和减少对船舶固定式消防系统或船员介入的依赖（这是最后一道防线）

调查组还指出，这样的设备必须被适当安装，检验和维护才能有效。检查和维护不在承运人的法定要求范围之内，需要主管部门（缔约方政府）在批准程序中解决，以证明集装箱安装的消防设备有效。

2.2  货物的分类和配载

如前所述，IMDG Code 特别条款（SP135 ）允许将SDID声明为第9类（UN No.3077）。这可能是由于较低的氯含量和较低的氧化属性（含6%比UN 2465中的低）历史上被认为风险较小。但是，必须认识到，SDID具有的主要危险和次要危险没有被现行的IMDG Code涵盖，SDID可能在较低温度下发生化学分解，这在船上很容易发生。

装载SDID的54个集装装堆装成一个单一的大立方体形状，横跨17贝和19贝， 从00列，01列，03列，05列到07列，层数为02层，04层，06层，08层和10层。此外，有4个40尺的箱子直接装载在12层的01，03，05和07列。据火灾调查专家的意见，货物在这个区域发生分解反应，预期表现出来的状况，便是船员最初观测到烟大致来自这个区域。

火灾调查专家评论说，SDID的测试结果是针对相对较小的包装尺寸得出的，并补充说，标准的20尺集装箱可以容纳20个1MT的巨型袋，当堆装在一个集装箱中，可以视为一个装载20MT的大包装容器（ 比典型的50公斤SDID货包装桶大400倍），实际上是一个由横跨17到19贝的54个集装组成的，超过1000MT SDID货物的超大长方体。

火灾调查专家还指出，失控的分解反应开始时的温度可能会大大低于100 摄氏度，并且在某些情况下（尤其是涉及货物数量多时）温度可能会降的更低，可能是货舱的实际温度。火灾调查专家进一步指出，过量水分的存在（由于潮湿的环境，偶然的弄湿或复杂机理的游离水或通过积载产生的水解物）不仅会降低自加速分解温度 （SADT），而且会导致局部温度升高。局部温度升高与自加速分解温度降低相结合，即使在温和的环境条件下，也可能为引发失控反应创造条件。火灾调查专家也表述了这种可能性，货物在生产时就含有不相容的杂质或水分或者在之后的处理、包装或集装箱装箱时，货物的分解反应可能已经开始，起初缓慢，但在海上航行时货物分解反应加快。

因此，调查组认为重申审查特别条款(SP 135)是值得的，审查SDID运输条件和其运输中产生的次要危害。

托运人必须采取合理步骤，以确保生产的SDID稳定并满足IMDG的包装要求。尽管如此，承运人也必须采取合理的步骤来确保SDID包装符合要求。例如，适用与CINS（Cargo Incident Notification System）推荐的次氯酸钙运输相似的要求，并考虑将此类货物积载在露天甲板上，避免阳光直射，以便以现有的水基消防设备提供更好的应急响应，降低船员的安全风险。

2.3 火灾的应急响应

紧急警报的声音

当驾驶台货舱烟雾探测系统的面板发出烟雾警，大副立即通知船长的行动被认为是适当的。然而，无法认同大副为什么会发出一般警报而代替两种声响的火灾警报，大副陈述因为应变部署表的规定和船长的指示，特别是从值班水手（ASD-1）那确认3号货舱冒烟后依然没有发出火警警报就不可理解了。

同样，当船长到达驾驶台，也没有通过手动按钮发出火警警报（手动启动火灾警报，可以在火灾的早期阶段关闭生活区电磁式防火门，延缓烟气进入走廊。）。船长从大副手中接过指挥权，并通过公共广播系统宣布出现紧急情况。船员迅速集合达到了应急程序的要求。

船上应变部署表规定的职责

MH的应变部署在应急情况下的执行职责不包括二管轮。调查组注意到，船上的27名船员中有11名被分配为“作为协助”的职责。这可能导致没有被指定职责的船员需要等待给指令，即被动响应。

生活区是船上的消防控制站和消防安全中心。因此，通过确保迅速关闭所有外部通风孔，充分保护生活区免受热量，烟雾和有毒气体的侵入是极为重要的。

尽管在船人员已经超出了最低安全配员证书上规定的人数，但这些人员依然是应急行动的主要力量，在紧急情况下依然可以开展应急行动。考虑到所有船员（包括实习生）在上船工作前，都经过了包括消防培训在内的基本安全培训，因此，MH在编制应变部署表时应考虑到这一点，并指定这些人员相应职责，如，确保通风口，防火门和水密门在应急情况下被关闭的职责。

船员会对这种情况做出更好的反应，如果关闭通风的职责在应变部署表中已经被指定给没有任何特定职责的人员。这可能会增加关闭生活区和机舱27个外部通风孔的机会。

调查组认为，预先分配职责将确保迅速做出反应，同时有助于减轻船长或其他高级船员在紧急情况下不得不分配任务的负担。

应变部署表职责的执行问题

根据应变部署表，二管轮作为后备小组的负责人应协助灭火组提供边界冷却，而不是协助轮机长（已经正在被电机员协助）在消防控制站计划释放二氧化碳。

船舶的“应急响应”流程图06货物火灾（货舱）和05货物火灾（甲板上）要求灭火队采取的行动，仅为“关闭货舱防火板”。同样，流程图07 生活区火灾识别了关闭通风机的风门，流程图08 机舱火灾识别关闭机舱的烟囱风门/天窗的关闭和生活的防火挡板是要执行的任务之一 。流程图的设计建议，明显的被应急相应者理解为，仅需要在火灾发生的位置采取相应的行动。从本次事故来看，即使货舱发生火灾，关闭生活区和机器处所的通风/防火挡板对于保护船员也同样重要。

由于生活区距离火灾位置太近，通风没有被完全关闭，结果，导致烟雾、有毒气体进入安全区域（例如机舱），控制站（例如消防控制站）和安全中心（例如驾驶台）。及时关闭生活区和机器处所的通风机挡板/防火挡板，可以让船员有更多的时间和机会感觉舒适，并让船长重新思考有效的指挥和控制方法。

我们也应认识到，在3号货舱附近的烟雾和强烈热量增加了灭火小组识别16个自然通风孔正确位置的困难。灭火小组没有在正确的位置搜索，也没有被提供针对性的指示，如，提供通风孔在控制图上的相关编号和位置。如果给灭火小组针对性的指示，他们可以节约一些时间来寻找那些通风孔的位置。

调查组注意到，第二灭火组的成员之间（包括三副和四管轮）在应急处置的中途相互分开，因为四管轮选择呆在船舶前部（烟雾较少），而三副必须独自返回到消防控制站更换呼吸钢瓶。四管轮决定待在船舶前部可能是担心受附近的烟雾和空瓶影响在返回途中陷入困境。尽管如此，四管轮应该随三副一起返回，而不是走向船头方向并与其他船员分开（直到在弃船时得到三管轮的协助）。必须强调的是，团队成员应尽一切努力保持在一起，特别是当他们是消防/应急团队的一员时。

四管轮无法获得位于艏楼消防箱内的空气瓶，这是船舶航行于高风险的海盗区所采取的保安措施，将通往艏楼的通道锁上。无法确定四管轮为什么不能用消防斧（消防员装备的一部分）或任何其他手段打破挂锁。尽管四管轮无法打破挂锁，但是安保和安全在船舶上都很重要，考虑应该设计一种挂锁（例如，使用船员已知的密码锁）在紧急情况下可以被打开 。

尽管MH上的主机已准备好，可由船长采取后续一系列行动，体系文件规定“在停止主机之前避开交通流、海岸或浅水区”，但MH的速度在2115时已达15节，主机停车则在2130时。在将近两个小时的时间里，船长试图减少烟雾对MH从事灭火船员的影响而前行维持首向。无法确定为何主机不能更早停止（尽管车钟早在2005时已经调整为Slow Ahead）。侧器（船首和船尾）本可以用来帮助保持船舶首向，以最大程度地减少烟雾对生活区的影响。使用侧推器来保持船舶首相而不用航行维持首向的方式可以考虑在船舶的应急反应手册中提醒船长。

2.4 灭火行动有效性和相关问题

面对不知道原因和来源的烟（烟由舱口盖板之间的缝隙以及打开的自然通风孔冒出），船长决定将二氧化碳释放到货舱中，即使在谨慎程度上有一点偏差，也是可以理解的。不幸的是，将二氧化碳施放到含有氧化物质（第9类）且部分未密封的货舱中（左舷的自然通风孔呈打开状态）几乎没有效果。

调查组注意到，IMDG Code将危险品归类基于主要危害而非次要危害。3号货舱54个集装箱装载的SDID，虽然被免除归为5.1类（根据SP 135）而被归为9类，但该货物具有化学分解/不稳定性的次要危害，在当前的IMDG Code中未被辨识。

即使SDID被列为5.1级，那么船员对其进行了适当的处理，向货舱灌水这样做仍然存在实际挑战。氧化物质的灭火行动按照紧急计划（EmS）的建议需使用大量的水，在当前的规范要求下，只能通过在舱口盖上开孔以插入消防皮龙。但是，这种应急行动不仅将需要额外的工具和更多的时间来操作（尤其是夜晚时间），而且会将船员至于周围的危险环境中，这可能与紧急计划的建议相反， 紧急计划建议在处理SDID火灾时，应将人们转移到安全的地方。

还应注意，MWM是相对较重的设备（重13千克），要从储物间（位于上层甲板）搬运到火灾现场并进行装配。由于现场温度极热，并伴随有毒烟雾，迅速使现场的环境进一步恶化，这些实际困难可能是造成事故发生期间没有使用MWM的原因。

暴露在烟雾和热量中的船员表现出勇气和耐力来执行边界冷却任务，他们从底层甲板和驾驶台两翼向3舱喷出大量的水柱，以尽量减少热量和烟雾的影响。

尽管船员付出了很大的努力，但调查组意识到，目前没有法定要求需要货舱装备固定式喷水系统（特别是可以远程启动的）。调查组注意到各行业利益相关者的呼吁，关于SOLAS公约消防措施要求重新考虑。DNV-GL（事故发生后）所制定的标准/指南作为缓解风险的措施，尤其是考虑到该行业已经认识到。近年来，集装箱运输船的船舶尺寸一直在增长，有些规范已经不满足要求。但是，必须认识到，在法律法规提出新的要求之前，应先解决操作风险，然后再进行改进。

该船的IMDG DOC允许将5.1级和9级货物积载在露天甲板和货舱。鉴于无法有效地用水进行货舱灭火的挑战，在修订法规规范之前，最好将氧化性危险品（以及那些具有化学分解二次危害的危险品）积载在甲板上，远离阳光直射，在甲板可以更有效地利用水灭火。CINS已在2019年11月发布的文献中提出了类似建议，该文件包含船舶经营人基于危险货物风险的集装箱船积载安全注意事项。

2.5 应急过程的变化和弃船响应

船上从发生火灾到弃船的过渡可能并不明显（应该被包含在体系文件中），尤其是在MH发生这样级别应急反应的情况下。船上的情况可能会发生变化（在本案中变化是迅速的），需要回顾整个应急反应中的对策。

正如前面所讨论的，虽然不能肯定地确定3号货舱的火灾在什么阶段变得不可控制，但从整个灭火过程看，第一次向3号货舱施放CO2可能并没有像预期的那样产生灭火效果。

在第二次释放CO2之前，船长为了船员的安全决定召集所有船员到驾驶台，同时尝试灭火。虽然，船长正在考虑选择弃船，从以下可以明显看出，试图将烟尘远离生活区和救生艇（如果船员需要进入救生艇）以及随后的指示发出遇险信号，而船员是不知道弃船意图的。调查组认为，自从第一次警报响起直到确定弃船，如果船长能及时确认弃船时间，可能会更有效的分配资源为弃船做准备， 如在灭火的同时释放救生艇和救生筏。

船长确定弃船考虑的因素包括，灭火队受热浪和烟雾影响无法关闭左舷通风；第一次施放二氧化碳后灭火失效；边界冷却困难；烟雾进入机舱激活水雾喷淋系统。

当向3号货舱进行第二次也是最后一次施放二氧化碳时，二氧化碳可能随着舱内的变化发生反应（听到了爆炸声，这可能是正常现象）。由于3号货舱没有完全密封，二氧化碳置换热量，烟气和有毒气体向上散出，并通过未关闭的通风进入生活区和驾驶台。

当有毒气体进入驾驶台，驾驶台人员开始变得混乱，在此阶段，形成了不同的小组。船长组在前往救生艇之前曾在“ O”号舱内避难，而其他小组则不知道。其他三个小组则集合在去往机舱通道的后部。

可以合理地确定，MH的船员分开始时，3号货舱散发的巨大热量已使甲板上的集装箱着火。

船员被分散成几组之后，船长用对讲机呼叫其他组的人，但没有得到回应。同样，其他组人员也记得试图与其他人员建立联系，但均未收到任何回应。

然后，调查组尝试用理论解释，手持对讲机在没有放大器的情况下，船员是否有可能听不到船长呼叫。在应急情况下，无线电静默可能是原因但无法确定也不能排除，例如火灾附近的噪音，对讲机之间不在可听距离内（或设置在其他功能下）。

尽管SOLAS公约并未规定如何下达弃船命令，但应在应变部署表中指定列明命令的发出方式。应变部署表规定，弃船指令由船长口头下达，这是该行业普遍且广泛接受的实际做法。公司的应变部署表进一步规定，弃船指令应由船长亲自或通过无线电发出。

事发当天，船长没有向任何船员下达正式的弃船长指令，除了第一组在“ O”舱内进行讨论，因为当时大家非常恐惧。虽然公共广播系统与应急电源相连，但离船长最近的公共广播系统位于已经撤离的驾驶台。

船上的电话已连接到应急电源，并具有公共广播功能。虽然可以使用电话宣布弃船（最后一刻试图宣布弃船），但很明显，此时，在“ O”号舱内， 第一组成员之间充满了恐惧。船员的恐惧程度从情绪失控到想象最坏的情况。对于负责照料舱内人员安全的船长而言，其精神负担过重也是合理的。在这种情况下，船长在合理尝试用对讲机与其他船员联系后，与第1组人员选择弃船行动被认为是合理的。对于公司而言，最好在应变部署表中提醒其船员包括使用该船的电话来宣布弃船，特别是在工作量大和压力大的情况下是合理的。

当船员分开时，没有人能预知其他船员在或不在，在哪个小组或者不在。在这种情况下，为了安全起见，船员不得不在机舱附近寻求庇护或弃船。从油漆工的行动可以明显看出这一点，在船尾的油漆工使用救生圈跳入水中。在这种情况下，许多船员为拯救他人所做的努力是值得称赞的。

船长操纵救生艇在MH附近营救船员的行动是重要的，符合海员的通常做法。

2.6 船舶设计

双岛设计型集装箱船将生活区和驾驶台模块放置在船的前部，以最大程度地提高载货能力，并为船员在集装箱大型堆码前提供更好的视野，这似乎还可以提供一道屏障有助于 防止火势蔓延到船尾。这样的设计还有助于防止损失进一步扩大，并有更多的时间等候协助船舶到来灭火。

3号货舱被设计用于装载冷藏集装箱，并因此配备了附加的通风措施，该措施由32个自然通风孔和两个排气通风机组成。尽管没有为该货舱内的冷藏箱连接供电，但是调查组无法确定通风盖板保持打开状态的原因。

无论如何，如果MH装载冷藏箱，这些自然通风必须保持打开状态。因此，调查组分析了安装在舱盖上的自然通风设计的适合性，在面对没有热或烟的情况下是以关闭。进一步认识到，即使灭火小队（AT-1）设法关闭了交叉甲板上的机械通风，还要花费他们大量的时间和精力来关闭舱口盖上的16个自然通风，在面对热浪和浓烟的同时，要穿着消防员装备和配戴空气瓶，蹲在集装箱下方或使用梯子，同时考虑到通风孔德设计，重量和位置。

尽管获得了船级社的认可，但自然通风孔的设计可能没有考虑在紧急情况下是否可以迅速关闭它们。如果安装了遥控通风盖板，则可以使用远程快速关闭通风以降低不能及时安全关闭的风险。同样，如果在定期审核期间进行了一次紧急演习，包括关闭这些通风，则将发现关闭这些通风的困难，并且可以采取适当的控制措施。

船旗国考虑要求在临时和定期审核期间进行紧急演习，以识别船舶投入运行早期阶段的潜在风险。

2.7 货物及相关订舱程序

货物订舱过程（托运人）的准确申报，对于防止危险货物引起的不当积载非常重要。

为了弥补货物订舱过程中的任何漏洞，强化筛选过程，在申报单中实施关键字提取而不要依靠扫描文件（扫面文件的方式让查询变得困难）。因此，理想的是，在货物订舱过程中，有一种技术手段可以摘录申报装船货物的主要特性。有这样的手段并不一定消除错误的申报，但可以帮助减少这种可能性。

尽管没有证据表明错误申报货物导致3号货舱起火，但调查组注意到，当前行业的货物筛选过程无法确保托运人基于信任进行申报 ，也就是说托运人描述的货物与集装箱内的货物不一定匹配，如果选择人工筛选找到不匹配货物需要大量的人力且过程可能会很繁琐。

2.8 其他发现

在白天，开展预先计划的演习会相对有利，可以在船员之间设计一些错误的或想象一些场景来完成，使应急演习更有效。尽管认识到演习可能无法准备充分的为船员来预测每种意外情况，但船员需要认识到紧急情况随时可能发生，例如，MH事故即发生在夜间。在安全可行的情况下，高质量的消防响应和逃生行动应在晚上进行模拟。

为保证船舶应急计划的有效性应允许查明漏洞并进行修改或合适的改变，例如用简单的计划（挂图），以显示要由相关人员关闭的通风数量和位置，标出从危险位置逃生的可选/其他逃生路线等。

在固定式CO2消防系统上提供的详细说明旨在确保系统被正确操作，但这样的详细信息对于紧急情况下的操作者来说可能过于复杂。尽管没有证据表明CO2释放说明书不明确或妨碍了MH的消防响应，但必须努力简化用于紧急情况的说明书。

注意3号LS / DB WBT（S）的位置就在SDID货物正下方，烟雾警报后的几分钟内出现了一个高级别警报。火灾调查专家认为这很可能是SDID分解反应的直接结果。

03 调查结论

根据收集到的信息，调查结果如下。调查结果不应被理解为对任何特定组织或个人的刑事的或民事的责任分摊。

3.1 大多数证据已被大火烧毁，因此无法确凿地确定起火原因。但是，由于在事故开始时发现有氯气气味烟雾，所以可能在3号货舱装载SDID的一个或多个集装箱由于SDID的自身分解反应陷入危险。SDID的集中积载进一步加剧了反应速度和热量产生，导致火势无法控制。

3.2 放热分解的实际温度比托运人通常声明的温度低得多，并且托运货物中存在水份和9（或）SDID的大包装集中积载进一步降了低起始反应温度。

3.3 SDID在游离水或杂质存在下易于放热分解的特性，必须认真考虑这种分解可能是货物本身固有特性直接引发的可能性。

3.4 IMDG code的特殊规定（SP135）允许SDID按9类（UN No.3077）货物运输，因为未认识到该货物的潜在热不稳定性，这可能是由于将近40的传统运输要求所致。结果，尽管SDID存在次生危害，仍积载在货舱，货舱内主要的固定式灭火手段为二氧化碳，但二氧化碳对于SDID引发的火灾是无效的。

3.5 注意到SDID所呈现的次要危害未在IMDG code的现行条款中涵盖，因此需要对IMDG code的条款进行回顾。在此期间，可以考虑采用类似于CINS确定的针对次氯酸钙所采取的措施。

3.6 尽管为灭火的紧急集合迅速开展，但船员并未发出火警警报，而是发出了一般警报。这导致电磁防火门延迟关闭。船员无法关闭3号货舱的自然通风，部分原因是由于浓烟和热，部分原因是没有给他们指定自然通风孔的特定位置。未关闭的通风导致3号货舱在施放CO2之前未被完全密封。

3.7 船舶应急响应计划下的流程图设计不要求在货舱着火期间关闭生活区的通风/防火挡板，而这导致大量烟雾进入生活区。

3.8 一些船员未在应变部署表中被分配任务。这些船员本可以被分配特定的任务，例如关闭机舱的通风，生活区的通风和防火挡板。

3.9 船长为尽量减少生活区周围的烟雾，以使用主机维持和控制艏向的方式是无效的。可以考虑使用侧推器来保持船舶艏向，以最大程度地减少烟雾对生活区的影响。

3.10 扑灭SDID（氧化剂）火，需要使用大量的水，考虑到现有的法规规范，对于货舱内集装箱火灾的消防措施和法定要求，这种方法无法迅速实现。应该考虑采用诸如由ABS和DNV-GL制定的标准/指南作为缓解风险的措施。无论是否修改了法定要求，应考虑将具有氧化特性的危险物品（如SDID）积载在甲板上，避免阳光直射，如发生火灾，可以更有效地利用水。

3.11 在试图扑灭大火的同时弃船，尽管存在触发弃船的诸多因素，例如过热和浓烟，首次注入二氧化碳失效，边界冷却的局限性，烟进入并触发水雾喷淋系统启动。但是，在弃船时更好的分配资源方面存在延迟。

3.12 当船员在驾驶台混乱之后被迫分开，他们不得不寻找方法弃船以确保各自的安全。尽管以小组行动，但在这种情况下，许多船员为挽救他人所做的努力仍值得赞扬。

3.13 当使用手持式对讲机无法与其余船员联系，则该船的传呼设备可以用来传达船长放弃船的意图。

3.14 考虑到舱口盖上自然通风封盖的设计，重量和位置，即使船员穿着消防员装备和空气瓶设法找到并到达了通风口，但在面对高温和浓烟的情况下仍需船员花费大量时间和精力关闭它们。如果为自然通风封盖安装了遥控关闭设备，则可以远程快速关闭来减轻这种风险。此外，如果在定期审核期间进行紧急演习，可能会发现与该设计相关的风险。

3.15 健全货物订舱筛选程序主要目的是最大程度地减少堵塞错误申报的漏洞，错误申报会给船舶，船员和货物带来风险。那么，这样的技术手段可以提取装船货物的主要属性。

04 安全措施

各利益相关者采取了以下安全措施。

4.1航运公司

4.1.1 立即禁止载有IMDG货物的集装箱积载在双岛型船的生活区和机舱的前部和后部。

4.1.2 在所有船舶上进行的广泛消防演习导致对应急响应程序进行了审查和修订，严格遵守应变部署表，以确保所有船舶使用以下图作为标准的应急响应程序。

4.1.3 修订了应变部署表，包括在适当的情况下使用船上电话的传呼功能来宣布弃船。

4.1.4 修改了应急流程图，以提示船长评估并优先关闭船上相关通风，机舱天窗，生活区和防火挡板。例如，轮机长已分配给关闭相关通风的任务。

4.1.5 在大船上提供了更多的消防员装备，在双岛型船上提供更多的备用空气瓶和更大容量的救生筏。

4.1.6 审查了高级船员的培训和评估方案。

4.1.7 与内部和外部利益相关者合作，开发新的基于风险的积载规则以更好的适于IMDG货物。

4.1.8 加强以安全积载为重点的内部IMDG货物验收程序，建立扫描工具，以便更好地发现未申报或错误申报的货物，和评估了在未来的新建船舶和现有船舶上进行技术设计更改的可能性。考虑的重点领域是货舱防火挡板的设计（使响应更快），生活区的通风布置以及喷淋系统的安装。

4.2 船旗国

认识到集装箱船上现有的防火，探火和灭火布置可能不足以为船员提供必要的能力来遏制和扑灭货舱或甲板以上的集装箱火灾，并注意到迫切需要确保集装箱船装备齐全，船旗国政府向国际海事组织（IMO）提交了一份联合文件，以评估防火，探火和灭火布置的适当性，以期通过形成的目标导向标准来修改SOLAS公约和FSS规则。