国务院安委会办公室关于黑龙江省龙煤矿业集团股份有限公司鹤岗分公司
新兴煤矿“11·21”特别重大煤（岩）与瓦斯突出和瓦斯爆炸事故调查处理结果的通报

安委办〔2010〕29号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：

    2009年11月21日1时37分，黑龙江省龙煤矿业集团股份有限公司（以下简称龙煤股份公司）鹤岗分公司新兴煤矿三水平南二石门15号煤层探煤巷发生煤（岩）与瓦斯突出，突出的瓦斯逆流至二水平，2时19分发生瓦斯爆炸事故，造成108人死亡、133人受伤（其中重伤6人），直接经济损失5614.65万元。调查认定，这起事故是一起责任事故。近日国务院批复同意对该起事故的调查处理意见，国家安全监管总局已按规定向黑龙江省人民政府印发了事故结案通知。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号，以下简称《国务院通知》）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：

    一、事故矿井基本情况

    龙煤股份公司隶属于黑龙江省龙煤矿业控股集团有限责任公司（成立于2008年4月，是黑龙江省国有资产监督管理委员会管理的大型国有企业，以下简称龙煤控股集团）成立于2009年4月，下辖鸡西、鹤岗、双鸭山、七台河4个分公司。鹤岗分公司由原鹤岗矿务局改制重组而成。

    新兴煤矿始采于1917年，2007年核定生产能力145万吨/年。该矿采用分列压入式通风，1993年以来，矿井瓦斯等级鉴定（核准）结果一直为高瓦斯矿井，安装有移动瓦斯抽放系统和安全监测监控系统。该矿采用斜井开拓，分三个水平开采。事故前二、三水平同时生产，共有8个采区。

    发生煤（岩）与瓦斯突出的区域为三水平南二石门后组15号煤层探煤巷（也称113工作面），该工作面采用钻眼爆破法破岩二次成巷工艺，利用局部通风机通风。发生事故时，该工作面没有按措施要求打超前钻，违章组织施工。

    二、事故原因

    直接原因：该矿为高瓦斯矿井，在地质构造复杂的三水平南二石门15号煤层探煤巷，爆破作业诱发煤（岩）与瓦斯突出；突出的瓦斯逆流进入二段钢带机巷，在二水平南大巷与新鲜风流汇合，然后进入二水平卸载巷附近区域，达到瓦斯爆炸界限，卸载巷电机车架线并线夹接头产生电火花引起瓦斯爆炸。

    间接原因：新兴煤矿及其上级单位鹤岗分公司、龙煤股份公司拒不执行政府有关部门多次下达的停产指令，违法生产，安全生产管理混乱，安全生产责任制落实不到位；黑龙江省煤炭生产安全管理局安全监管责任落实不到位，在向新兴煤矿下达停产整改指令后，未督促企业整改落实到位；黑龙江煤矿安全监察局及鹤滨监察分局在多次向新兴煤矿下达停产整改指令后，未认真督促企业整改落实。

    三、对事故有关责任人依法依纪进行了严肃处理

    按照有关规定，对40名事故责任人进行了处理。其中，12名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名相关人员受到党纪、行政处分(具体处理情况见附件)。

    同时，责成黑龙江省人民政府向国务院作出深刻检查。由黑龙江煤矿安全监察局依法对龙煤股份公司处以400万元罚款。

    四、深刻吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作的有关要求

    这起煤矿特别重大生产安全事故损失惨重、教训深刻、影响恶劣，充分暴露出事故单位在安全生产工作中存在的严重问题，反映出安全生产方针、政策措施在一些地方和企业没有真正落实，违法生产行为未得到有效遏制。各地区、各部门、各单位要深刻吸取事故教训，进一步增强做好安全生产工作的紧迫感、责任感和使命感，切实改进和加强煤矿安全生产工作，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，努力促进全国安全生产形势的持续稳定好转。

    （一）认真落实安全生产主体责任。进一步贯彻落实《国务院通知》精神，牢固树立安全发展理念，坚定不移地抓好各项政策措施的贯彻落实工作。要在落实企业安全生产主体责任上下功夫，建立健全安全生产责任制度，严格执行政府有关部门的监管监察指令，杜绝违法违规生产经营行为；严格企业安全管理，认真落实领导干部带班下井制度；认真排查治理安全生产隐患，整改措施不落实、隐患不排除不得生产。
    （二）全面推进瓦斯治理工作。要严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理方针，紧紧抓住采掘布局、通风系统、瓦斯抽采、安全监控、现场管理5个重点环节，健全完善“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位”的瓦斯综合治理工作体系。煤与瓦斯突出矿井要严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》（国家安全监管总局令第19号），严格落实“两个四位一体”综合防突措施，健全防突机构，充实防突人员，完善防突制度；在煤层顶、底板掘进巷道时必须探查清楚地质构造及煤层赋存情况，防止误穿突出煤层；揭煤及在断层、破碎带、火成岩侵入等地质构造区域施工时，必须制定有针对性的安全技术措施并严格落实。
    （三）加强煤矿技术和基础管理。要进一步推广使用新技术、新装备，提高矿井防灾抗灾能力；加强对矿井开拓部署、采区设计、巷道布置及采掘接续等方面的管理。要深入开展煤矿安全质量标准化活动，大力推进安全高效矿井建设，推动岗位达标、专业达标、企业达标和煤矿安全示范工程建设。要深入推广“白国周班组管理法”，强化以班组为核心的现场安全管理。大力推进井下安全避险“六大系统”建设，不断提升煤矿安全保障能力。要针对自身灾害特点编制切实可行的应急救援预案，并定期进行演练，加强煤矿干部职工自救与互救知识的培训工作，提高煤矿企业整体应对灾害的能力。
    （四）加大安全生产执法力度。目前正值岁末年初，历来是事故的多发易发期。各地区、各部门要切实加强安全监管，落实责任，堵塞漏洞，严防各类事故发生。要进一步建立健全联合执法机制，加大安全监管监察执法力度，严厉打击各类非法违法生产经营建设行为。要按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，严肃查处事故，追究相关责任单位和人员的责任，坚决惩处事故涉及的失职、渎职行为以及事故背后的腐败行为。

国务院安全生产委员会办公室
二○一○年十二月九日