3.5现代因果连锁理论（管理失误论）

　　人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因，必须加以追究。但是，它们只不过是其背后的深层原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深层的、背后的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。

　　博德（FrankBird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论。该理论认为管理者的失误造成了人的不安全行为和物的不安全状态，是事故的根本原因。尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。在企业中，如果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能，则可以有效地控制人的不安全行为和物的不安全状态。

　　博德模型包括以下几点：

　　（1）事故因果连锁中一个重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分认识到，他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础，即安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则，控制是管理机能（计划、组织、指导、协调及控制）中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制，这是安全管理工作的核心。

　　（2）为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括：缺乏知识或技能、动机不正确、身体上或精神上的问题等；工作方面的原因包括：操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸汽，通风、噪音、照明、周围的状况（容易滑倒的地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体等）等环境因素。只有找出这些基本原因，才能有效地预防事故的发生。

　　（3）不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，这一直是最重要的、必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是基本原因的征兆，是一种表面现象。在实际工作中，如果只抓住作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。

　　（4）从实用目的出发，往往把事故定义为最终导致人员身体损伤、死亡、财产损失等不希望的事件。但是，越来越多的学者从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触或人体与妨碍正常生活活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施，防止能量释放，通过训练、提高工人识别危险的能力，佩戴个人保护用品等来实现。

　　4  起重机伤害事故的预防

　　根据轨迹交叉理论，只要砍断物的事件链，可完全避免伤亡事故的发生。因此采用可靠性高、结构完整性强的安全装置、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置来控制起重机物的因素的发展，控制起重机事故的发生。

　　根据能量意外释放论，起重机自身就是一种能量，它所吊起的重物也是一种能量，在驾驶室中工作的司机由于处于高位也是一种能量，由于这些能量在一定程度上是客观存在的，因此，必须采取有效的措施来让这些能量按照人们预先为其设定好的路径流动，预防能量的意外释放。

　　可靠性在安全系统工程中占有很重要的位置，而起重机安全系统的可靠性直接关系到起重机整个系统运行过程中可靠性和安全性。据经验可知：设计阶段的技术对起重机固有可靠性的影响程度达到40%以上，所以说，可靠性工作的重点就在起重机的设计阶段。在构建起重机安全系统方面，尤其要重视设计人员的设计方法和设计工作。用机器部分地代替人，针对可能发生危险的环节，强调应设置能自动动作的安全装置来替代人的工作，如起重量限制器和限位开关等；用机器代替人操作是防止人失误发生的最可靠措施，机器的故障率比人的失误率要低100倍以上，从而可以大大提高系统的可靠性。在人—机—环境系统设计中，对人与机合理分工的原则是系统的效率、可靠性和成本。在经济合理的情况下应尽可能让机器更多地代替人的工作以减轻人的劳动强度，确保安全和健康，建立人—机—环境并行的冗余系统，当人员操作失误时由自动控制系统来纠正，以提高人的可靠性。

　　5 结论

　　通过对起重机伤害事故形式和特点的分析，结合事故致因理论，得到以下几点启发：

　　（1）事故是可以预防的。事故虽不可能根除，但可以通过采取多种措施使其降低到可接受的程度，这就使得事故的预防成为可能。

　　（2）在起重机伤害事故因果链中，人的不安全因素与物的不安全因素具有同等重要的地位。在日常使用中，操作人员大多只注重设备的质量、性能及安全防护装置，而很少注意自身存在的缺点，给起重机作业埋下了无形的不安全隐患。

　　（3）提高安全管理是预防起重机伤害事故的最根本的措施。管理者的失误造成了人的不安全行为和物的不安全状态，是事故的根本原因。

　　（4）避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，是预防起重机伤害事故发生的最基本的措施。在起重机作业中应避免存在不安全因素的人操作存在安全隐患的起重机，这样至少可以减小事故发生的可能性。