2022年4月26日8时56分许，位于招商局国际码头（青岛）有限公司Y1场地，青岛合盛嘉隆工贸有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约185万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头，青岛前湾保税港区（青岛自贸片区）管委、开发区公安分局、区市场监管局、区交通运输局、区总工会等部门和单位参加的黄岛区青岛合盛嘉隆工贸有限公司“4·26”一般车辆伤害事故调查组，并邀请市交通运输局和青岛市监察委员会派出青岛前湾保税港（青岛自贸片区）监察室参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1、事故发生单位基本情况

青岛合盛嘉隆工贸有限公司（以下简称合盛嘉隆公司），成立于2019年3月8日，统一社会信用代码：91370211MA3P97353M，注册资本500万元，注册地：山东省青岛市黄岛区江山中路126号天海花园11号楼1单元401室，法定代表人：崔立发，经营范围：普通货物仓储服务等。

2、场地出租方1

青岛中硕供应链有限公司（以下简称中硕公司），成立于2014年6月14日，统一社会信用代码：913702113978019991，注册资本壹佰万元整，住所：青岛经济技术开发区黄河西路706号111室，法定代表人：魏鹏，经营范围：供应链管理服务。

3、场地出租方2

招商局国际码头（青岛）有限公司（以下简称招商局码头），成立于2003年10月23日，统一社会信用代码：91370220753773673T，注册资本4400万（美元），住所：山东省青岛市保税港区物流园区（A），法定代表人：张乙明，经营范围：国际货物运输代理、非居住房地产租赁等。

4、死者受雇单位

青岛精耕机械设备有限公司，成立于2013年12月12日，统一社会信用代码：91370211086452541M，注册资本100万元，住所：青岛经济技术开发区辛安街道办事处渭河路517号B413室，法定代表人：魏巍，经营范围：集装箱拆拼箱、货物装卸服务等。

（二）场地租赁关系

2021年4月1日，招商局码头与中硕供应链公司签订《堆场租赁合同》，双方约定招商局码头将位于青岛保税物流园区Y1的部分堆场（约29000平米）提供给中硕供应链公司使用，用途为物流业务。

因业务需要，中硕供应链公司与合盛嘉隆公司于2022年1月1日签订《场地合作合同》，中硕供应链公司将Y1场地的一部分（约3000平米）租赁给合盛嘉隆公司，合盛嘉隆公司在招商局码头无其他租赁地，场地用途限定为与物流相关的经营，主要用于集装箱仓储。

（三）叉车登记注册、驾驶人员及死者情况

1、肇事车辆情况

涉事叉车名称为内燃平衡重式叉车，型号（规格）FD100ZB，产品编号：C30G-00721，制造日期为2015年，额定起重量为10000kg,厂内牌照编号：场内鲁B·17333。青岛合盛嘉隆工贸有限公司经过户手续取得该设备所有权，于2022年4月1日向青岛市行政审批服务局提交《特种设备使用登记表》，青岛市行政审批服务局于2022年4月27日颁发《特种设备使用登记证》，编号：车11鲁B25857（22）。

青岛市特种设备检验研究院于2021年8月2日出具定期检验报告，检验结论为合格，下次检验日期为2022年7月。

2、驾驶人员情况

刘继龙，男，1989年1月10日生，系青岛合盛嘉隆工贸有限公司叉车工。经与发证机关兰州市市场监督管理局核实，该局于2019年5月查处一起制办假证案件，涉案证件1000余件，涉案人员已全部抓获并判刑，刘继龙持有的特种设备作业人员证（准许作业项目代码N2，有效期至2023年3月22日）为涉案假证之一。

3、死者情况

孙传伟，男，1990年7月25日生，持有A2和经营性道路货物运输驾驶证，系青岛精耕机械设备有限公司半挂车司机，事发前驾驶鲁Q816JD（黄）、鲁U7555挂重型集装箱半挂车至堆场，并步行至集装箱箱缝内。

鲁Q816JD（黄）、鲁U7555挂均办理了行驶证和道路运输证，均在有效期内。

（四）事故现场情况

事故发生地位于Y1场地内，孙传伟生前进入红、绿集装箱之间后，刘继龙驾驶叉车平推红色集装箱，消除集装箱间缝隙。

二、安全管理情况

（一）各企业安全管理情况

1、合盛嘉隆公司

公司事发时共有员工9人，主要负责人为崔立发，为公司法定代表人兼总经理，负责公司的全部事务，现有5台叉车，驾驶员刘继龙于2022年2月10日入职，一直从事叉车驾驶工作。

公司成立了特种设备安全管理领导小组，崔立发任组长，兼特种设备安全管理员。公司制定了特种设备岗位责任制度，明确了主要负责人、特种设备操作人员等职责，但主要负责人职责不健全，未健全安全生产风险分级管控制度。建立了叉车的操作与保养规程，规程中要求“行驶时应注意行人、障碍物和坑洼路面等”。刘继龙入职后，公司对其进行了岗前安全教育培训，但安全考核结果未如实记录。公司对特种设备作业人员持证情况审查不细不实，对刘继龙持伪证未及时纠正和制止；组织对生产经营全过程进行风险点排查不全面，对作业现场长期存在的人车混流等风险未排查辨识并明确管控措施。

2、中硕公司

公司事发时共有员工20人，主要负责人为魏鹏，共租用两块场地从事集装箱装卸服务，事发Y1场地10人左右，负责人为魏巍，配有一名专职安全管理人员孙亦春，持有安全管理人员资格证。

该公司与合盛嘉隆公司签订了《安全生产责任书》，约定中硕公司对合盛嘉隆公司的安全生产工作有检查、监督的权利，对查出的问题，合盛嘉隆公司应进行整改。公司日常会对园区进行巡查，发现过外来司机不戴安全帽等问题，并督促现场整改。该公司对承租单位安全生产工作未负起统一协调管理职责，对承租单位叉车操作人员资质审查不严，安全检查不到位。

3、招商局码头

该公司与中硕公司签订了《堆场租赁安全协议》，协议中约定招商局码头负责对中硕公司的安全生产工作进行监督，督促中硕公司履行安全职责，对中硕公司存在的安全问题、隐患等提出整改要求并进行整改效果复查等。

该公司自中硕公司2021年租赁其场地以来，结合其安全管理实际情况对其进行安全管理辅导。日常管理上，公司安全管理人员孙庆刚每月按照《承租单位安全生产检查表》对包括合盛嘉隆租赁区域在内的中硕公司场地进行照单检查，日常也会不定期巡查，发现过“员工未戴安全帽、杂物未清理”等安全隐患，督促单位限期整改，并予以效果验证。同时按照协议约定，招商局码头两次对中硕公司进行经济处罚。

招商局码头在中硕公司入场道闸一侧立有堆场安全风险告知牌，识别出“装卸货物不慎碾压堆场其他作业人员”等安全风险，制定出“作业人员穿反光服，作业时穿反光服，佩戴安全帽”等防范措施。

（二）政府部门安全监管情况

青岛自贸片区管委。2022年6月22日，青岛自贸片区安全生产委员会办公室函告事故调查组，《关于〈中国（山东）自由贸易试验区青岛片区体制机制改革创新实施方案〉的批复》（青功能区改字[2020]16号）文件中明确功能区无交通运输职责。

合盛嘉隆公司注册地及设备使用地均不在自贸片区内，自贸片区审批管理部未将其企业及叉车设备纳入年度日常及专项监督检查名单。2022年4月18日，审批管理部动态巡查中发现合盛嘉隆公司现场有4台叉车（均处于未使用状态），检查4台，共发现5项问题，于4月25日对其整改情况进行复查，落实了闭环管理。

三、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

结合监控录像及人员询问笔录，还原事故经过如下：

2022年4月25日，合盛嘉隆公司叉车工刘继龙整理堆场集装箱，堆场内红（朝南）、绿（朝北）集装箱间留有箱缝。

2022年4月26日，孙传伟驾驶半挂车进入堆场内并停车，8时49分50秒，孙传伟离开半挂车驾驶室并在场地内走动。8时56分00秒，孙传伟走至红、绿集装箱间箱缝内。8时56分29秒，刘继龙驾驶叉车平推红色集装箱下沿，将集装箱对齐消除箱缝后随即驾车离开，造成孙传伟受伤，但无人发现。

12时51分41秒，现场工人路过时发现孙传伟被挤于红、绿集装箱间，立即寻求场内人员施救，15时21分许，120赶到现场进行救治，后孙传伟因伤势过重抢救无效现场死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

120接报后，西海岸新区管委总值班立即按照区应急联动机制通知相关职能部门，区应急管理局于4月26日16时许赶赴现场，会同青岛自贸片区应急管理部、开发区公安分局、区市场监管局做好应急处置及现场保护工作，涉事相关企业负责人对事故进行了上报。各部门按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。

由青岛自贸片区管委负责督促企业做好死者善后和家属安抚工作，5月4日善后及赔偿工作完成。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约185万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

刘继龙无证驾驶叉车作业过程中，对集装箱四周环境观察不周，在消除箱缝过程中不慎将在集装箱箱缝内的孙传伟挤伤，后经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1、合盛嘉隆公司。

（1）叉车作业现场无人指挥，组织对生产经营全过程风险点排查不全面，对作业现场长期存在的人车混流等风险未排查辨识并明确管控措施。

（2）对特种设备作业人员持证情况核查不细不实。

（3）对刘继龙岗前安全教育培训考核结果未如实记录。

（4）安全生产责任制不健全。主要负责人安全职责不全，未健全安全生产风险分级管控制度。

2、中硕公司

对承租单位安全生产工作未负起统一协调管理职责，对承租单位叉车操作人员资质审查不严，安全检查不到位。

（三）事故性质

事故调查组就事故性质函询自贸片区管委审批管理部（市场监管部），审批管理部复函认为不属于特种设备事故。

经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）刑事追究建议

1、刘继龙，合盛嘉隆公司叉车工。

持伪证驾驶叉车作业过程中，对集装箱四周环境观察不周，在消除箱缝过程中不慎将在集装箱箱缝内的孙传伟挤伤，后经抢救无效死亡。对事故发生负有直接责任，建议开发区公安分局对其立案调查，追究其刑事责任。

（二）行政处罚建议

2、合盛嘉隆公司。

安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其作出罚款人民币三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

3、崔立发，合盛嘉隆公司法定代表人兼总经理。

履行主要负责人安全管理职责不到位，安全生产风险分级管控制度落实不到位，对本单位长期存在的人车混流隐患未及时采取措施予以消除。对事故发生负有重要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其作出上一年年收入百分之四十的行政处罚。

4、中硕公司及Y1场地负责人魏巍。

未负起统一协调管理职责，对承租单位叉车操作人员资质审查不严，安全检查不到位。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，对中硕公司及其Y1场地负责人魏巍作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）合盛嘉隆公司要认真履行安全生产主体责任，切实以此次事故为教训，做好现场作业车辆及人员的安全管理，严格制定、落实集装箱堆箱作业安全操作规程、进场作业车辆、人员管理制度等，尽可能避免交叉作业。要健全安全生产责任制，细化分解落实到每名工作人员，确保安全管理人人都该管、人人都能管。要全面排查现有特种设备作业人员持证上岗情况，对来历不明或信息不完整的人员要及时核实，核实不明的坚决不能录用。要切实落实好安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对本单位的安全风险要全面排查并逐一制定管控措施，完善集装箱码垛安全操作规程，提高本质安全水平，杜绝集装箱间留有缝隙，对发现的安全隐患要及时予以制止和纠正。

（二）中硕公司要加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，双方要签订专门的安全生产管理协议，按照协议中职责分工开展安全检查工作，检查中发现的安全隐患要及时督促整改落实到位。

（三）招商局码头要充分发挥其安全管理优势，督促、指导承租单位建立其自身安全管理体系，加大日常安全考核力度，对安全基础弱、现场管理差、工作执行弱的承租单位要及时予以退场。

（四）青岛自贸片区审批管理部要加强对辖区内特种设备的管理，督促相关企业做好特种设备操作人员的档案管理，认真核实人员资质证件，抓紧抓实人员日常教育培训，加强现场安全管理，督促企业做好人车混流管理。

（五）建议市、区两级交通运输部门尽快研究措施，推动落实尚未颁发港口经营许可证的企业的行业安全监督管理部门。