重庆湘愉工程机械租赁有限公司 “9·28”一般车辆伤害事故调查报告

　来源：重庆市大渡口区人民政府　评论：　更新日期：2020年12月24日

2020年9月28日8点30分许，重庆湘愉工程机械租赁有限公司在实施中南上悦城（一期）H14-2-1地块8#楼2.9m层混凝土浇筑泵送作业时发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失150余万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求，受区政府委托，成立了由区纪委监委、区应急局、区住房城乡建委、区公安分局、区总工会组成的事故调查组，并聘请市政府安全专家参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设项目及混凝土浇筑作业相关单位。

建设单位：重庆南佑房地产开发有限公司

监理单位：重庆联盛建设项目管理有限公司

施工单位：重庆拓达建设（集团）有限公司

劳务单位：重庆寇山建筑劳务有限责任公司

商品混凝土单位：重庆江晖实业有限公司

泵车单位：重庆湘愉工程机械租赁有限公司

（二）混凝土浇筑作业安全责任关系。

重庆拓达建设（集团）有限公司（以下简称为拓达建设）与重庆江晖实业有限公司（以下简称为江晖实业）签订了混凝土供应合同，由江晖实业负责提供混凝土，负责混凝土泵送的安全管理；江晖实业与重庆湘愉工程机械租赁有限公司（以下简称为湘愉机械）签订了混凝土泵送设备租赁合同，由湘愉机械负责提供混凝土泵送设备，承担混凝土泵车架设、支撑安全的责任。

（三）事故单位情况。

湘愉机械，统一社会信用代码：91500104MA5YTTP2X7；类型：有限责任公司(自然人独资)；法定代表人：罗文西；成立日期：2018年03月29日；住所：重庆市大渡口区春晖路街道柏华小区18-2号；经营范围：建筑工程机械设备租赁；销售：建筑工程机械、建筑材料（不含危险化学品），金属材料（不含稀贵金属）、电线电缆、仪器仪表、普通机械设备、安防产品、五金交电；货物及技术进出口（国家禁止或限制进出口的除外）。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过。

2020年9月28日5时30分许，湘愉机械混凝土泵车（以下简称为泵车）驾驶员王启江接到拓达建设任万川的用车电话，7时许，王启江驾驶车牌号为渝BT6639泵车到达中南上悦城（一期）工地后，任万川将王启江带到H14-2-1地块8#楼现场，并告知了王启江泵车的架设场地（架设场地中间是一条2m多宽的混凝土路面，道路两边都是回填土）及浇筑位置。任万川离开现场后，王启江开始架设泵车，考虑到该型号（SANY SY5425THB 62C-8）泵车具有单侧支撑功能，王启江将泵车停放在混凝土路面上，把泵车右侧支腿展开到位后支撑于道路右侧的回填土上，并在右侧两个支腿的支撑地面上垫放了钢管、木方和垫板，泵车左侧支腿未展开到位且支撑于混凝土路面上。支撑完成后，王启江按照规定对泵车的每个支腿进行了施压测试，确认无异常后等待浇筑作业开始。8时15分许，第一车混凝土到达施工现场，王启江站在浇筑楼层上遥控臂架泵开始泵送混凝土。8时30分许，当泵送到楼层远端的边缘位置时，泵车突然向右侧发生侧翻，臂架泵下坠打中正在施工的罗仁华头部并把他压在臂架泵下面。事故发生后，拓达建设第一时间拨打了120急救电话，并用塔吊吊起臂架泵，把罗仁华从臂架泵下面救出，湘愉机械也及时拨打了110报警电话。8时50分许，120急救人员将罗仁华送往大渡口区人民医院进行抢救，罗仁华经抢救无效死亡。

（二）事故应急处置情况。

接到事故报告后，区应急局、区住房城乡建委、区公安分局等单位立即赶赴现场进行了事故处置。湘愉机械、拓达建设向相关部门及时报告了该起事故，并积极开展事故救援和善后赔偿工作，确保了社会稳定。

三、人员伤亡情况

罗仁华，男，50岁，混凝土工，户籍地址:重庆市綦江县赶水镇正平村7组，身份证号码：510223197008287219，伤害程度：死亡。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因。

1.泵车右侧支腿支撑于回填土上，在浇筑位于泵车右侧8#楼时由于泵车右后侧支腿支撑地面受力后下沉，导致泵车向右侧发生侧翻。不符合《SANY SY5425THB 62C-8混凝土泵车产品操作保养手册》“2 安全2.11泵车安装、支撑、移动要求 2.11.2 支承地面支承地面必须水平。必要时，在不平坦地面上做一个水平支承面。不能支撑在空穴上或其他不平整地面上。沥青路面和混凝土路面等需要冲洗。不要在回填地面上架设泵车。”的规定。

2.混凝土通过臂架泵输送至浇筑点的水平距离约53.33m，泵车超出最大布料范围51m，泵送作业距离超过臂架泵布料范围。不符合《SANY SY5425THB 62C-8混凝土泵车产品操作保养手册》“3技术说明 3.2 技术参数 3.2.4 布料范围图 max 51.0m。”的规定。

3.湘愉机械泵车驾驶员王启江违反《SANY SY5425THB 62C-8混凝土泵车产品操作保养手册》前述相关规定及“2 安全2.11泵车安装、支撑、移动要求 2.11.2 支承地面 ……定期检查泵车稳定性。若泵车不稳定，应中断泵送操作。影响稳定性的因素主要包括：（2）支腿一侧地面下沉；”的规定，违章架设泵车和操作臂架泵，泵车右侧支腿支撑于回填土上，泵送作业距离超过臂架泵布料范围，在泵送作业中未定期检查泵车稳定性。

（二）事故间接原因。

湘愉机械安全隐患排查和规章制度督促落实不到位，未及时发现并制止泵车驾驶员王启江违章架设泵车和操作臂架泵、在泵送作业中未定期检查泵车稳定性的安全隐患。

（三）事故性质。

本次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人员的处理意见

（一）对责任单位的处理意见。

湘愉机械。安全隐患排查和规章制度督促落实不到位，未及时发现并制止泵车驾驶员王启江违章架设泵车和操作臂架泵、在泵送作业中未定期检查泵车稳定性的安全隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，对事故的发生负有责任。建议区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，对湘愉机械给予相应的行政处罚。

（二）对相关责任人员的处理意见。

1.王启江，泵车驾驶员。违章架设泵车和操作臂架泵，泵车右侧支腿支撑于回填土上，泵送作业距离超过臂架泵布料范围，在泵送作业中未定期检查泵车稳定性，未及时发现泵车右后支腿下沉，导致事故的发生，在本次事故中负有直接责任，建议区公安分局立案侦查。

2.罗文西，湘愉机械法定代表人。作为公司主要负责人，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并制止公司泵车驾驶员违章架设泵车和操作臂架泵、在泵送作业中未定期检查泵车稳定性的安全隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，建议区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，对其给予相应的行政处罚。

3.刘祖民，湘愉机械安全员。未及时发现并制止泵车驾驶员王启江违章架设泵车和操作臂架泵、在泵送作业中未定期检查泵车稳定性的安全隐患，对事故的发生负有管理责任。建议湘愉机械按照公司相关规定进行处理。

（三）其他意见。

1.拓达建设、重庆联盛建设项目管理有限公司及其相关人员存在督促江晖实业和湘愉机械落实安全隐患排查和现场安全管理工作不到位的问题，建议由区住房城乡建委按照相关法律法规进行调查处理。

2.江晖实业及其相关人员存在督促湘愉机械落实安全隐患排查和现场安全管理工作不到位的问题，建议由区住房城乡建委按照相关法律法规进行调查处理。

3.区住房城乡建委主要领导、分管领导和责任科室能够严格按照“党政同责、一岗双责”要求，定期开展工作部署和监督检查工作，在日常工作中履行行业监管职责，建议不予追究区住房城乡建委及相关人员责任。

六、防范措施及建议

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，提出如下建议：

1.湘愉机械要切实加大对泵车操作人员的培训力度，使其熟练掌握泵车安全操作知识及其安全防范措施。进一步建立健全泵车安全操作规程，对泵车易发生事故的重点部位、重点环节，要制定具体可行的安全预防措施。

2.湘愉机械要高度重视安全生产工作，合理调配安全管理人员，确保每辆泵车在作业过程中的安全始终处于有人监管的状态。进一步建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，防止只注重对泵车本身问题隐患的排查而忽视对泵车作业过程中安全隐患的排查。

3.拓达建设、重庆联盛建设项目管理有限公司及江晖实业要全面履行生产安全主体责任，加强分包单位的安全管理，督促分包单位做好安全生产工作，防止出现只注重签订安全协议而忽视督促安全责任落实的情况。