2016年6月7日18时许，九江普荣高新材料有限公司污水处理池进行防腐处理作业过程中发生一起中毒窒息事故，造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失约50万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经市政府同意成立了由市监察局、市安监局、市公安局、市总工会、湖口县政府等部门组成的事故调查组，自6月22日起对事故进行了调查。调查组通过对有关人员的调查询问、实地勘察，调阅相关资料及综合分析，查清了事故经过及原因、认定了事故的性质和责任，对事故责任单位和有关责任人员提出了处理意见，并针对此起事故提出了整改措施。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

九江普荣高新材料有限责任公司（以下简称九江普荣公司）成立于2014年，企业取得营业执照并在有效期内。九江普荣公司属危险化学品生产经营企业，正在进行基础建设。

（二）污水处理池及防腐工程情况

九江普荣公司在进行环评的过程中，按要求必须建造污水处理设施。由于污水处理设施不在公司基础建设的施工范围之内，因此公司临时找到了当地的民工修建了污水处理池，并与从事防腐工程的包工头马志涛达成了做污水处理池防腐工程的口头协议，但在事故发生前未签订书面合同。

（三）防腐涂料情况

防腐涂料的主要成分为环氧树脂、固化剂、稀释剂，其中稀释剂中含有甲苯。甲苯属低毒性气体，对皮肤、粘膜有刺激性，对中枢神经系统有麻醉作用，短时间内吸入较高浓度该品可出现眼及上呼吸道明显的刺激症状、眼结膜及咽部充血、头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、四肢无力、步态蹒跚、意识模糊，重症者可有躁动、抽搐、昏迷。

二、事故概述

1、事故发生单位：九江普荣高新材料有限责任公司

2、事故发生地点：九江普荣高新材料有限责任公司污水处理池

3、事故发生时间：2016年6月7日18时10分许

4、事故类别：中毒窒息

5、事故伤亡情况：一人死亡，一人受伤。死者：毛敬进，男，河南省宁陵县人，普工。伤者:袁守信，男，河南省长垣县人，普工。

6、直接经济损失：约50万元

三、事故发生经过、救援和报告情况

（一）事故发生经过

2016年5月底，九江普荣公司在污水处理池主体工程已完工后，直接找到湖口当地长期从事防腐工程的包工头马志涛，并在未对马志涛的防腐工程从业资质进行审查的情况下就与其口头达成承接九江普荣公司污水处理池的防腐工程的协议。由于天气一直是雨水不断，马志涛安排工人在6月初在污水处理池上方搭建了帆布遮雨棚（遮雨棚呈人字型，中间用约1.5米的钢管支撑，东西方向可通风；污水处理池用水泥墙分隔成5个小型处理池（见附表），分别编号1、2、3、4、5号，池高3.5米），将整个污水处理池覆盖，为防腐作业做准备，但这也使得遮雨棚与污水处理池形成了一个相对密闭的空间。同时，九江普荣公司为配合防腐作业，安排了负责公司土建工程的包工头周小民把污水处理池内外的水都抽干（因连日降雨，污水处理池内外都有大量积水）。6月7日，阴天，气压较低，天气闷热，无风。上午马志涛在没有告知九江普荣公司相关负责人的情况下就带了工人毛敬进、袁守信到九江普荣公司污水处理池做防腐作业前的准备工作（清干池内的余水）。下午16点左右，马志涛有事没到达事故现场，毛敬进、袁守信按照其安排来到九江普荣公司污水处理池进行防腐作业。2人采取轮流作业的方式（1人在池上监护，1人在池内刷防腐涂料，约定每人作业十几分钟），作业过程中2人均未穿戴防护用具。17时20分许，轮到袁守信下到2号池内作业（是个小污水处理池），毛敬进上到池上。袁守信边作业边与毛敬进聊天，作业十几分钟后，袁守信感到气味较重，就说“有味道”，毛敬进回答说“肯定有味道的”，袁守信说完就感到昏晕，随即晕倒在池底。毛敬进立即沿着梯子下去救人，但未将袁守信救出，也晕倒在池底。18时10分左右，负责抽水的周时谦到污水处理池检查抽水机及抽水情况时，顺便问两名工人在干什么，但喊了数声没人应，就爬上污水处理池，发现两人已躺倒在2号池底，他立即喊叫救人。

（二）救援和报告情况

周时谦的儿子周小民听到呼救声，立即带着做土建的几名工人赶到事故现场，组织人员将池底2人抬出，同时他拨打了120急救电话，并电话告知九江普荣公司相关负责人污水处理池出事了。

九江普荣公司的管理层得知发生事故后，都立即赶到事故现场，组织了救援。20分钟左右，救护车到达了现场，对两名工人进行了抢救，其中一人经现场急救后仍无效，宣布死亡，另一名伤者被救护车送到了湖口县人民医院救治，很快苏醒，次日康复出院。

事故发生后，九江普荣公司向湖口金沙湾工业园管委会及湖口县安监局报告了事故情况。湖口县安监局及时向省、市安监局报告了事故情况。

四、事故原因

（一）直接原因

毛敬进、袁守信安全意识淡薄，既不能正确辨识作业场所存在的危险因素，未将遮雨棚及时拆除，也没有按规定设置通风设施，更没有佩戴必要的劳动防护用品，就在相对密闭的空间里进行防腐作业，且天气闷热，无风，致使防腐涂料中挥发的有毒气体大量沉积在污水处理池内。作业人员违反安全操作规定，吸入过量有毒气体而窒息是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、九江普荣公司未与工程承包人员签订安全生产管理协议，未审查工程承包人员的从业资质，在与工程承包人员达成口头协议后，且未认真落实安全生产教育培训制度，对进厂区内的作业人员未进行安全教育和培训，致使作业人员安全意识淡薄，作业过程中不遵守安全操作规程，是导致事故发生的原因之一。

2、九江普荣公司未认真落实安全检查制度。公司安全管理人员对两名外来作业人员从上午、下午两次进入厂区作业直至事故发生时，都未在安全检查中发现其违规作业行为。公司对厂区范围内的作业点的安全检查不到位是导致事故发生的原因之二。

3、九江普荣公司对门卫安全值守的管理不到位。公司未制定门卫的安全管理职责及相关安全管理制度，以致外来作业人员可以随意进入厂区进行作业，而公司安全管理人员都不知晓，导致对外来作业人员的作业现场的安全管理完全失控，也是造成事故发生的原因之三。

五、事故性质

综上所述，事故调查组认为“6.7”中毒窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任人员和责任单位的处理建议

依据调查事实，对事故责任作出如下划分并提出相应的处理建议：

（一）对事故责任人员的处理建议

1、毛敬进，普工，安全意识及自我防护意识淡薄，不能正确辨识作业岗位存在的危险因素，在进行防腐作业时既未将污水处理池上方架设的遮雨棚及时拆除，也未设置通风设施，更未按规定佩戴安全防护用品，且在施救过程中采取了不正确的方法，导致事故的发生。毛敬进是本次事故的直接责任人之一，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

2、袁守信，普工，安全意识淡薄，对作业岗位存在的危险因素辨识不清，在进行防腐作业时既未将污水处理池上方架设的遮雨棚及时拆除，也未设置通风设施，更未按规定佩戴安全防护用品，以致吸入过量有毒气体，造成事故的发生。袁守信也是本次事故的直接责任人，建议九江普荣公司与其解除劳务关系。

3、马志涛，包工头，相应的安全生产知识和管理能力薄弱，对遮雨棚覆盖污水处理池而形成相对密闭空间所存在的危险认识不足，既未采取有效的安全防范措施，也未在作业现场监护，同时，未向九江普荣公司相关负责人告知进场作业情况，致使作业现场的安全管理完全失控，对事故的发生负有主要责任，建议九江普荣公司与其解除劳务合同关系。

4、恽玉华，九江普荣公司副总经理，分管安全生产工作。未按规定组织对厂区内作业人员的安全教育和培训；对公司的安全生产状况检查不细致，未及时发现作业人员违反安全操作规程的行为，履行安全生产管理职责不力，对事故的发生负有领导责任，建议九江普荣公司按照公司规章制度给予其经济处罚。

5、卢国兴，九江普荣公司副董事长，经法人代表授权负责公司的生产、经营、安全管理等一切事务。作为公司安全生产主要负责人，对公司存在安全生产责任制不健全、安全管理人员履职不力、安全教育培训制度不落实、作业现场的安全管理失控等安全管理问题的检查、指导不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议由九江市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定处以罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议

九江普荣公司未认真落实安全生产责任制，安全生产教育培训制度、安全生产检查制度、事故隐患排查治理制度都未有效落实，导致对污水处理池作业现场的安全管理不到位，造成了“6.7”事故的发生，是事故的主体责任单位，建议由九江市安全生产监督管理局按照《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定处以罚款。

七、事故防范和整改措施

九江普荣公司要认真吸取事故教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任，加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生。

1、九江普荣公司应建立、健全安全生产责任制，督促各层管理人员严格履行安全生产职责，切实把公司各项安全生产规章制度落到实处。

2、九江普荣公司应认真制定安全教育和培训计划，并有效地组织实施，尤其是针对外来劳务人员的安全教育和培训，不能因其流动性大就流于形式、走过场，甚至不组织安全教育培训。相反，必须要针对其不同工种、不同文化层次，采取多种方式、方法进行安全教育培训，来一个就教育一个，考核一个，合格才能进场作业。

3、九江普荣公司应强化对作业现场的安全管理，加大日常安全检查力度，加大事故隐患排查治理力度，及时发现和消除事故隐患，积极预防事故的发生。

4、湖口县各负有安全生产监督管理职责的部门应进一步加强对园区内在建项目建设过程中的安全监管，督促企业安全投入到位、安全培训到位、安全基础管理到位、安全应急救援到位，切实把行业安全监管工作落到实处。