2018年4月19日中午12时30分左右，庐江县乐桥镇境内的冉冉升起农作物种植加工合作社内发生一起窒息事故，造成1人死亡，事故造成直接经济损失80余万元。

事故发生后，县政府高度重视，主要领导作出指示，要求做好善后处理，查明事故原因，严肃追究责任，强化有限空间安全监管，坚决防范此类事故再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，县政府成立了由县政府办、安监局、监察委、公安局、总工会、乐桥镇政府组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加，对庐江县冉冉升起农作物种植加工专业合作社“2018.4.19”窒息事故情况进行调查，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

庐江县冉冉升起农作物种植加工专业合作社位于合肥市庐江县乐桥镇桂元村许埠村民组，2015年10月13日办理了工商营业执照，2016年3月2日取得了食品生产许可证，法定代表人王登*，主要业务范围是为社员提供农业生产资料购买、农产品加工、销售及相关技术服务。

2017年12月该合作社管理人员徐京*联系王绪*，口头协商按照每吨280元的价格将合作社大米加工后产生的稻壳卖给王绪兵*，由王绪*安排货运车辆从其合作社拖运，由合作社联系工人负责将稻壳放装到货车上。

（二）事故现场情况

1.事故环境

事故现场为庐江县冉冉升起农作物种植加工专业合作社大米加工车间外稻壳储罐区, 稻壳储罐区位于合作社大米加工车间东南侧。

图1.事故现场环境示意图

2.事故储罐情况

储罐用于储存大米加工后产生的稻壳，通过管道从大米

加工车间将产生的稻壳输送到储罐内。储罐为上圆柱下圆锥体，高度为650cm，圆柱体直径为350cm,由四根钢管从地面支撑固定，储罐下端有一圆形放料口，放料口设置一闸板（放料时，拉开闸板），放料口直径65cm，离地面310cm，为防止人员进入储罐，该合作社在放料口焊接了一人字形钢质挡条。

图2.事故储罐现场图

（三）事故单位安全管理情况

事故发生在合作社大米加工车间外稻壳储罐放装作业环节，该作业环节作业人员1人（放料员），主要负责在货运车辆停放在储罐口下方时，负责将储罐口闸板拉开，将储罐内的稻壳放装到车厢上。在生产经营期间合作社未制定安全管理制度和操作规程，未对作业人员开展相关安全教育培训，未为作业人员配备劳动防护用品。

二、事故经过及信息报送情况

（一）事故经过

2018年4月19日，货运车车主王绪*接到庐江县冉冉升起农作物种植加工专业合作社徐京*电话，说合作社米厂内有稻壳可以运走，王绪*遂安排司机倪晋*带货车和小工周新*前去该合作社米厂内运输稻壳。上午9时，倪晋*带货车赶到了米厂，将货车停放到稻壳储罐下，由放料工人高加*（死者）负责上平台将储罐放料口的闸板拉开放料，放了一段时间后发现储罐里的稻壳放不下来，判断可能是稻壳吸附结球导致与储罐壁摩擦力增大、难以下料，随后高加*取带一根长约2米的钢条从放料口人字形钢质挡条缝隙钻进储罐，在储罐内对吸附在储罐壁的稻壳进行捣振。11时左右，该合作社米厂日常负责人汤加*将高加*从储罐内喊出用餐。用餐结束12时左右，高加*又从储罐放料口钻进储罐，继续在储罐内捣振放料，12时30分左右，在大货车车厢内负责刮平稻壳的工人周新*发现储罐内的稻壳大量从放料口涌泄，但高加*还没从储罐内钻出，遂大声喊来了合作社日常负责人汤加*、厂内工人吕友*、梅加*等人，汤加*赶到现场后，紧急安排工人用切割机将放料口处的人字形挡条切除，才将高加*从储罐里救出。

（二）信息报送及善后情况

在将高加*从储罐救出后，该合作社法定代表人王登*随即从田间赶赴事故现场，合作社日常负责人汤加*安排人员拨打了120急救电话，其妻子吴X*随即向乐桥镇派出所进行了电话报警。高加*被送往庐江县人民医院后，经医院全力抢救无效，于当日下午2时15分左右死亡。下午3时，乐桥镇派出所派员赶赴现场对事故开展调查。4月20日下午4时，合作社法定代表人王登*向属地镇乐桥镇政府报告了事故，乐桥镇政府向庐江县安监局报告了事故。庐江县安监局与乐桥镇政府立即组织人员赶赴事故现场，指导善后工作，4月28日，善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故死亡人员。高加*，男，37岁，身份证号码34262219810620XX**，庐江县乐桥镇桂元村人。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约80万元。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因

工人高加*进入有限空间（稻壳储罐）作业时，未按规定佩戴合规的个体劳动防护用品，作业过程中有限空间内（储罐）的物质（稻壳）倾覆，导致高加飞淹没窒息，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

庐江县冉冉升起农作物种植加工专业合作社，未落实企业安全生产主体责任，未制定有限空间作业安全管理制度和作业规程，未对从业人员开展日常安全教育培训与考核，对发现从业人员进入有限空间危险作业未能及时制止与纠正，未给从业人员配备合规的个体劳动防护用品。

（三）事故性质认定

经调查认定，庐江县冉冉升起农作物种植加工合作社“2018.4.19”窒息事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免予追究责任人员。

高加*，安全意识淡薄，进入储罐进行危险作业，导致其被储罐内的物质淹没窒息，对事故负有直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

(二) 建议给予行政处罚的单位和人员。

1.庐江县冉冉升起农作物种植加工专业合作社，未制定安全生产制度及操作规程，未对从业人员组织开展安全教育培训与考核，未告知从业人员工作岗位存在的危险因素，未给从业人员配备合规的个体劳动防护用品，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由庐江县安全生产监督管理局对其给予贰拾万元（￥200000）罚款的行政处罚。

2.王登*，庐江县冉冉升起农作物种植加工合作社法定代表人，全面负责合作社安全生产工作，未组织制定安全生产制度及操作规程，未制定本单位安全教育和培训计划，未督促检查本合作社安全生产工作，及时消除有限空间作业存在的事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由庐江县安全生产监督管理局对其给予上一年年收入叁万元（￥30000）的30% 即玖仟元（￥9000）的罚款的行政处罚。

3.汤加*，该合作社日常负责人，负责合作社大米加工厂

安全生产工作，安全意识不强，未组织制定本单位安全生产管理制度、操作规程，未组织或参与对从业人员日常性的安全教育和培训，发现从业人员进入有限空间危险作业未能及时制止与纠正，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局15号令）第四十五条规定，建议由庐江县安全生产监督管理局对其处以警告并处人民币柒仟元（￥7000）罚款的行政处罚。

（三）建议作出书面检查的单位。乐桥镇虽部署开展安全生产相关工作，组织开展了安全检查，但未认真落实安全监督检查职责。依据《庐江县一般安全事故责任追究暂行办法》（庐政办[2017]75号）第六条规定，建议责成乐桥镇政府向县政府安全生产委员会作书面检查。

六、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范措施和建议：

（一）强力推进安全生产主体责任落实。庐江县冉冉升起农作物种植加工专业合作社要认真汲取此次事故教训，举一反三，落实安全生产主体责任，要建立健全安全生产相关管理制度、操作规程和责任制，加强生产现场安全管理和从业人员安全教育培训，配备并督促作业人员规范使用劳动防护用品，真正做到安全责任到位、安全投入到位，安全培训到位、安全管理到位。

（二）认真履行属地管理职责。乐桥镇政府要严格落实属地管理职责，严格落实安全生产“五级五覆盖”、“党政同责、一岗双责”和“网格化”管理制度，突出小微企业的监管，做到安全监管全覆盖，实现安全检查和隐患排查工作常态化；突出有限空间、粉尘涉爆、金属冶炼、涉氨制冷等危险作业环节的安全监管，督促其落实管理管理制度、操作规程，严格落实各项安全生产具体措施和任务，不断提升安全监管水平。

（三）创新监管方式，全力排查有限空间作业安全隐患。各镇（园区）、县相关部门要认真汲取此起事故教训，要深刻认识到小微企业存在的安全风险因素，持续深入地推进安全标准化创建工作，从源头消除各类安全隐患，提升本质安全水平；要创新监管方式，充分发挥安全生产社会化服务机构在安全风险评估、隐患排查、应急救援、职业卫生等方面的技术支持作用。同时，要加大执法检查力度和检查频次，全力排查有限空间作业安全隐患，对存在的有限空间作业安全隐患要责令限期整改，整改不到位或拒不整改的，要予以停产停业整顿。