2018年8月27日10时20分左右，内蒙古凯建楼宇设备有限公司在包头市新都市区综合管廊一期二标段地下管廊青山路309处（青山路与210国道交叉口西1公里路北地下管廊内）发生一起窒息事故，造成一人死亡，直接经济损失约人民币112万元。8月28日九原区人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）成立了内蒙古凯建楼宇设备有限公司新都市区综合管廊工程“8・27”窒息事故调查组（以下简称调查组），调查组由区安监局牵头，区公安分局、区人社局、区总工会、区住建局参加，并邀请区纪委监委参加，聘请3名专家组成专家组参与调查。调查组本着尊重科学、实事求是、依法依规、注重实效的原则，对该起事故进行了认真的调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失、性质和事故责任，提出了预防同类事故发生的安全防范措施。现将本起事故调查结果及对责任单位、责任人的处理建议报告如下：

一、事故基本情况

（一）内蒙古凯建楼宇设备有限公司

该公司成立于2006年6月23日，统一社会信用代码91150203790159357W，注册资本6000万，企业经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股）（1130），无许可经营项目。一般经营项目为工业民用建筑机电设备安装工程、石油化工工程、建筑工程、市政公用工程、电子与智能化工程、公共安全技术防范系统设计、施工、维修工程、信息系统集成及服务、建筑装饰装修工程、建筑幕墙工程、锅炉、电梯安装工程、钢结构工程、消防设施工程、环保工程、空气净化工程、城市道路照明工程，工业与民用自动化控制工程施工；城市地下空间及城市地下综合管廊控制运维系统的技术研发及推广、轨道交通新技术应用及推广；各类机电设备、暖通空调设备、制冷设备、环保设备、电梯及零配件的销售；自营和代理各类商品、门窗、建筑材料和技术进出口业务、经济技术合作咨询，节能技术改造、工业余、废热回收利用、新能源开发利用、合同能源管理、中央空调系统工程的施工、售后维修服务及运行托管服务、房屋租赁。法定代表人是郭建钢。郭建军担任总经理，是公司的实际控制人。

（二）地下管廊工程情况

2014年11月26日内蒙古凯建楼宇设备有限公司与包头市新都市区建设协调指挥部办公室签订了包头市新都市区综合管廊一期工程安装施工2标段建设施工合同。在施工结束后，施工方承担了该项目的后期运维工作，发生事故时，该工程属于维护保养阶段。2018年3月份，公司委派樊卫东担任该项目的现场负责人。

（三）用工情况

于震钢、郝帅帅系社会灵活就业人员，与内蒙古凯建楼宇设备有限公司未签订劳动合同。为日工资计薪，月终统一结算，于震钢人民币180元/天，郝帅帅人民币170元/天。误餐补贴为每日每人人民币10元。

（四）事故现场情况

事故发生在综合管廊一期2标段309处，事发地管廊分为两层，下层为管路管廊，上层为ACU设备间，通过钢悬梯通行。目前管廊内接入了水、电、暖管线，未接入燃气管线。设备间内有液压井盖控制系统、消防设备控制柜、配电柜等设备，设有通风口和逃生通道各一处。逃生通道通往309A出口，由液压井盖封闭。液压井盖可通过远程控制、本地遥控、手动等方式开启。消防设备控制柜用于控制声光报警装置、热气溶胶灭火设备等消防设备。

地下管廊309处现场示意图

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五）事故灭火设备情况

此次事故使用的气溶胶灭火系统是江西剑安消防设备有限公司生产的型号为QRR7.5GW/S的产品（氧化剂名称及含量为Sr(NO3)2、KNO3，60~70%），其工作原理为：当发生火灾时，温度或烟雾感应器检测到信号，并将信号传输至控制器，再由控制器发出启动指令，气溶胶装置接到启动指令后引发内部点火器，从而点燃灭火剂，进行燃烧化学反应，产生气溶胶喷发。气溶胶主要成分是气体及少量固体颗粒，固体颗粒主要是金属氧化物和烟酸类，气体由N2及少量CO2和CO组成，覆盖在高温着火点周围，通过气相及固相的化学抑制作用及惰性气体的稀释作用实现灭火目的。每台气溶胶灭火装置触发电流为1-2A，工作电源为24V，外接四芯信号线，其中两芯为装置启动后的信号反馈线，两芯为启动信号线。信号线接入设备控制柜，由控制柜实现控制与延迟启动。一旦气溶胶设备启动信号线通电，气溶胶灭火装置立即点火启动，发生化学反应进行灭火。

发生此次事故的气体灭火控制器有手动、自动及停用三种工作模式，通过气体灭火控制器上的转换开关进行切换，转换开关有手动、自动及零位共三个选择位置。手动位时，气溶胶装置只受气体灭火控制器上的启动按钮控制；自动位时，气体灭火控制器根据现场烟雾、温度传感器检测到的情况自动启动气溶胶装置进行灭火；零位时，气体灭火控制器停止工作。此次事故中，于震钢、郝帅帅在作业前已先将气体灭火控制器断电，并将转换开关选至零位。

根据该公司的远传监控显示的现场氧含量检测数据，从气溶胶灭火装置启动的5分钟时间内，作业现场的氧含量由20.7%降至最低的14.9%，在5分钟后空气中的氧含量恢复至正常值。在此期间，作业人员所处环境中的氧气含量已低于正常最低氧含量18.5%，能够导致现场作业人员窒息死亡。

二、事故人员伤亡情况

三、直接经济损失：约人民币112万元

四、事故经过

2018年8月27日8时20分左右，内蒙古凯建楼宇设备有限公司员工于震钢、郝帅帅、李培龙、侯建成、仝海兵5人按照工作安排，在包头市新都市区综合管廊一期二标段地下管廊调试消防报警设备（调试声光报警和烟雾报警器）。作业任务是将气体灭火控制器中的烟雾报警器及声光报警器重新接线调试，将该两部分报警器的供电电源由气体灭火控制器内部供电改为由外部UPS不间断电源供电。10时08分28秒,于震钢、郝帅帅开始调试青山路309段消防报警设备，根据监控显示时间，于震钢负责声光报警器接线，郝帅帅负责将声光报警器信号线接入消防设备控制柜中的气体灭火控制器上。接线过程中，于震钢在10时11分12秒至10时14分34秒尝试打开309A处液压井盖，但未打开，又重新继续接线。郝帅帅在接线过程中对其中两芯信号线不能确认用途，咨询于震钢，于震钢发现该两芯线的外皮颜色与声光报警器中的其中两芯信号线一致，误认为其为声光报警器的信号线，要求郝帅帅按照声光报警器的信号线接法进行接线。接线期间，郝帅帅和于震钢就接法问题再次确认了两次，均得到相同的回答。

ACU设备间监控画面（左于震钢 右郝帅帅）

10时19分57秒，郝帅帅接线完毕，随即送电调试，发现工作地点西边冒烟，于震钢、郝帅帅认为是管廊内配电柜或电缆着火，于震钢尝试手动打开309A液压井盖，通过井口逃离，但是液压井盖无法打开。郝帅帅电话联系控制中心，要求控制人员远程打开309A液压井盖，发现依然无法打开，于震钢、郝帅帅决定从别的井盖处逃生。于震钢、郝帅帅从操作平台钢直梯下至地下管廊二层，郝帅帅向东逃离气体弥漫区，并且利用管廊内急救电话联系控制中心，报告管廊内发生火灾，让控制中心尽快通知其他作业人员迅速撤离。郝帅帅向东逃至310A液压井盖处后，手动打开该液压井盖并从其逃至地面，10时29分，郝帅帅电话联系于震钢，发现无法接通电话。

管廊309段监控画面（该球机时间未校准）

控制中心接到郝帅帅报告后，樊卫东组织曹辉、吴鹏、仝海平带上防毒面具与工具赶往现场到达308A，樊卫东佩戴防毒面具下到管廊寻找于震钢，此时，郝帅帅、李培龙、侯建成、仝海兵四人也到达308A与樊卫东、曹辉、吴鹏、仝海平汇合，侯建成建议从309A下管廊寻找。八人从308A到达309A后，发现309A液压井盖失控无法打开，由外强行撬开了309A液压井盖，樊卫东、侯建成佩戴防毒面具下至地下二层，往西寻至30米左右找到了于震钢，发现于震钢失去知觉，侯建成将于震钢背至地面，随后拨打120急救电话并在现场对于震钢进行心肺复苏，急救车到达现场后进行急救，于11时30分宣布死亡。

五、事故原因分析

（一）事故直接原因

郝帅帅在不熟悉气体灭火控制器接线原理的情况下贸然作业，于震钢在不确认电缆用途、不确切了解气溶胶灭火装置接线原理的情况下错误指导，导致郝帅帅错误接线，将本应接至气体灭火控制器DC+、DC-两个接线端子上的气溶胶灭火装置的两芯启动信号线错误接到直流24V电源上，气体灭火控制器在接线完毕恢复送电后，虽然气体灭火控制器上的选择开关处于停用模式，但此时气溶胶装置的工作触发信号由于接线的错误已经通电接通，气溶胶灭火装置瞬间点火启动，产生大量窒息气体，造成于震钢窒息死亡。

（二）事故间接原因

1、现场逃生装置309A液压井盖失控。从于震钢、郝帅帅作业时的视频监控显示及事故调查人员现场勘察，309A液压井盖无法正常打开，导致发生事故时，两名作业人员无法从最近的逃生出口逃生。

2、该公司对此次作业的安全技术交底不清。依据内蒙古凯建楼宇设备有限公司《安全文明生产保障措施》第1.2.3款，安全书面交底的内容和要求规定“1.工程负责人应及时做好安全书面交底，应对某工程概括情况，做以简要说明，根据工程的特点和施工季节的变化，分基础、结构、装修、设备安装及调试等工程施工中应注意或采取哪些技术安全措施，用书面向所属班组做详细交底。2.安全书面交底措施越具体越好，应做到具体明确，切实可行，针对性强。3.安全书面交底及技术安全措施应贯彻到工程施工中去”。此次作业违反了该条款，安全技术交底不清。

3、培训教育不到位。对员工培训教育不够，导致现场作业人员业务技术不熟，对气溶胶灭火装置控制及灭火原理掌握不熟练。经对现场有关作业人员的询问，作业人员对作业现场的技术要求掌握不熟练，安全意识淡薄。

4、作业方现场监管力度薄弱。经询问，该项目的现场负责人未对此次作业进行有效的现场管理。

六、事故性质

经过事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：内蒙古凯建楼宇设备有限公司新都市区综合管廊工程“8・27”窒息事故是一起由于安全技术交底不清、员工安全培训不到位导致的一般生产安全责任事故。

七、事故责任分析及对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）内蒙古凯建楼宇设备有限公司，安全培训不到位，安全技术交底不详细。导致作业人员对管廊内运营维护的系统不熟悉，从而发生事故。气溶胶喷发后，由于不了解管廊内灭火系统的情况，致使作业人员判断失误，采取了错误的逃生方式。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、《生产经营单位安全培训规定》（安监总局3号令）第十二条“加工、制造业等生产单位的其他从业人员，在上岗前必须经过厂（矿）、车间（工段、区、队）、班组三级安全培训教育。生产经营单位应当根据工作性质对其他从业人员进行安全培训，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能”等有关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议对该公司处以人民币25万元行政处罚。

（二）郭建军，内蒙古凯建楼宇设备有限公司总经理。未有效履行安全生产管理职责，对现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”、第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故”等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议对郭建军处以人民币1.9224万元（郭建军年收入人民币6.408万元）行政处罚。

（三）樊卫东，内蒙古凯建楼宇设备有限公司新都市区综合管廊一期二标段现场负责人。对作业人员安全教育不足，安全技术交底不详细，未对此次作业进行有效的现场管理。对事故的发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；（四）未如实记录安全生产教育和培训情况的”之规定，建议对樊卫东处以人民币1万元行政处罚。

（四）曹辉，内蒙古凯建楼宇设备有限公司新都市区综合管廊一期二标段技术员。对作业人员安全培训不到位、安全交底不细致。未将《热气溶胶灭火装置产品使用说明书》和线材识别判断方法列为培训内容，未对作业人员交底管廊现场的危险和应急逃生方式，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；（四）未如实记录安全生产教育和培训情况的”之规定，建议对曹辉处以人民币1万元行政处罚。

（五）郝帅帅，内蒙古凯建楼宇设备有限公司新都市区综合管廊一期二标段安装工。违章作业，在不熟悉气体灭火控制器接线原理的情况下贸然作业，致使气溶胶灭火装置喷发，直接导致发生事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”、第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”等有关规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的”之规定，建议对郝帅帅处以人民币0.2万元行政处罚。

（六）于震钢，内蒙古凯建楼宇设备有限公司新都市区综合管廊一期二标段安装工。违章指挥，在不确认电缆用途、不确切了解气溶胶灭火装置接线原理的情况下错误指导，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”、第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”等有关规定。鉴于于震钢在事故中死亡，建议不予追究责任。

（七）在本起事故中，涉嫌犯罪的由公安部门立案侦查，构成犯罪的依法追究刑事责任。

八、安全防范措施

（一）内蒙古凯建楼宇设备有限公司应认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，加强安全管理，全面落实企业安全生产主体责任。要进一步细化培训、交底工作，在进行同类设备调试、维护前，严格培训，细致交底，加强作业人员的安全操作技能。作业人员未经培训、交底不得下管廊作业，防止类似事故的发生。

（二）内蒙古凯建楼宇设备有限公司应认真吸取事故教训，做好应急逃生设备的日常维护保养工作，确保应急逃生设备的可靠性。涉及地下管廊内作业，要确保应急逃生通道畅通后，方可开展作业，防止同类事故发生。

（三）内蒙古凯建楼宇设备有限公司应认真吸取事故教训，进一步加强应急管理，针对管廊作业的特殊性，强化受限空间作业、热气溶胶灭火器误喷、火灾事故、应急逃生等应急科目，修订应急预案并履行评审、备案程序，扎实有效开展应急演练工作。

（四）各相关单位要吸取事故教训，举一反三，全面落实企业主体责任。加强安全管理及培训教育、交底工作，加强应急演练工作。

（五）包头市新都市区建设协调指挥部办公室要高度重视安全生产工作，切实加强安全管理，及时督促企业全面落实安全生产主体责任，及时发现并消除安全隐患。

（六）各有关部门要加强安全监管，督促企业落实主体责任。加强地下管廊施工、运营维护企业的监督管理。