2016年8月19日9时左右，位于宜兴市徐舍镇洴浰村的宜兴市望博油脂有限公司发生一起中毒窒息事故，造成一人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《宜兴市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，成立了以市安监局为组长单位，市公安局、总工会和监察局为成员单位，并邀请市检察院参加的事故调查组，对事故依法进行了调查。现调查工作基本结束，报告如下：

一、事故单位概况

宜兴市望博油脂有限公司成立于2003年7月1日，注册资本55万元，法定代表人：张金林，公司位于宜兴市徐舍镇洴浰村，主要是回收处理废油，主要生产设备有一台锅炉、储罐、五台水泵和一套污水处理系统。公司现有职工6人，主要负责人：汤国勤。

二、事故发生经过及救援情况

2016年8月19日8时许，宜兴市望博油脂有限公司员工陆长华和汪宪宏用水泵清理污水处理池（长约2米，宽约2米，深约3米，有一约0.6米见方的人孔）。8时55分左右，公司员工刘祖丰和赵成宝卸完货后到污水处理池处查看是否需要帮忙。此时，污水处理池内的污水已经用水泵抽完，剩下6-7厘米的淤泥抽不出来。陆长华戴着简易式防毒面具从人孔处用竹梯爬下池内，并将淤泥铲到水桶内。汪宪宏在污水处理池上控制水泵从水桶里抽淤泥。过了几分钟，陆长华停止铲淤泥，走到竹梯边往上爬，刚爬了几格就倒了下去。在上面的汪宪宏发现后立即从竹梯爬下去施救（未穿戴防护用品）。汪宪宏刚把陆长华抱起来走了两步也倒在池内。刘祖丰和赵成宝立即喊人来帮忙，汤国勤从办公室赶过来后立即报警并安排用鼓风机向池内吹风。消防人员赶来后将陆长华和汪宪宏从污水处理池内救出，并将陆长华送宜兴市徐舍镇医院抢救；将汪宪宏送宜兴市人民医院抢救。陆长华经抢救无效于当日死亡；汪宪宏经医院救治，目前已经恢复健康。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

1.该起事故造成1人死亡。

死者：陆长华，男，51岁，江苏省淮安市楚州南闸镇镇湖村人。

2.该起事故共造成直接经济损失约100万元人民币。

四、事故发生原因和事故性质

1.直接原因

陆长华未按照“先通风、再检测、后作业”的原则进入污水处理池进行清理作业，发生中毒窒息，从而造成事故的发生。

2.间接原因

（1）未依法依规对员工进行安全生产教育培训

宜兴市望博油脂有限公司未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）的规定，对污水处理池清理作业人员进行专项的安全教育培训，导致陆长华等员工安全意识和安全防护技能差，意识不到进入污水处理池内作业过程中存在的危险因素，从而造成事故的发生。

（2）相关的有限空间作业安全管理制度未制定

宜兴市望博油脂有限公司未针对污水处理池清理作业制定进入污水处理池作业的作业审批制度和现场安全管理制度，导致员工清理污水处理池时随意性大，随意进入池内作业，从而造成事故的发生。

（3）未认真开展事故隐患排查工作

宜兴市望博油脂有限公司未针对清理污水处理池作业进行危险因素辨识、提出防范措施，存在的有限空间作业区域未设置安全警示标志和警示说明，导致作业现场的事故隐患未能及时发现和消除。

（4）未配备相应的劳动防护用品和应急装备、器材配备

宜兴市望博油脂有限公司未针对有限空间作业配备相应的劳动防护用品和应急装备、器材，导致员工进入污水处理池内作业和进行施救时的安全防护措施不到位。

3.事故性质

经调查认定，宜兴市望博油脂有限公司“8.19” 中毒窒息事故为一起一般生产安全责任事故。

五、责任分析及处理建议

1.陆长华违反有限空间作业原则进入污水处理池内进行清理作业，造成中毒窒息，对事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议不予追究其责任。

2.宜兴市望博油脂有限公司的安全管理不到位，一是未针对污水处理池清理作业对员工进行专项的安全教育培训，导致陆长华等人安全意识和安全防护技能差，意识不到进入污水处理池内作业过程中存在的危险因素；二是未针对清理污水处理池作业进行危险因素辨识、提出防范措施，存在的有限空间作业区域未设置安全警示标志和警示说明，导致作业现场的事故隐患未能及时发现和消除；三是未针对有限空间作业配备相应的劳动防护用品和应急装备、器材，导致员工进入污水处理池内作业和进行施救时的安全防护措施不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条和第四十二条的规定，对该起事故负有责任。建议市安监局对宜兴市望博油脂有限公司的违法行为立案调查处理。

3.汤国勤，宜兴市望博油脂有限公司主要负责人，未针对污水处理池清理作业组织制定相关的安全管理制度，未认真督促检查本单位的安全生产工作，生产作业现场的事故隐患未能及时发现和消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。建议市安监局对宜兴市望博油脂有限公司主要负责人汤国勤的违法行为立案调查处理。

六、事故防范和整改建议

这是一起由于公司主要负责人未认真履职，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对存在的有限空间作业场所认识不足，未对员工进行专项的安全教育培训，相关的有限空间作业安全管理制度未制定，生产作业现场的事故隐患未能及时发现和消除，从而造成事故的发生。公司领导和管理人员应认真吸取教训，认真总结，杜绝类似事故的发生，确保安全生产。为此，事故调查组建议企业做好以下几方面工作：

1、认真组织制定有限空间作业的相关安全管理制度；

2、针对有限空间作业对员工进行专项的安全教育培训，确保员工掌握相关的安全知识和技能；

3、加强对生产作业现场的安全管理，对有限空间作业进行危险因素辨识、提出防范措施，设置相应的安全警示标识和警示说明，配备相应的劳保用品和应急装备、器材，及时发现和消除生产作业过程中的事故隐患，确保作业安全。