2021年3月13日21:47时许，位于奉贤区四团镇平海路1288号的上海江湾化工装备有限公司（以下简称“江湾公司”）进行罐体清洗时发生一起窒息死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）155余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会、四团镇人民政府有关负责同志等参加的上海江湾化工装备有限公司“3.13”窒息死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位概况

上海江湾化工装备有限公司成立于1981年1月，注册地址上海市奉贤区四团镇平海路1288号。公司法定代表人周文奎，男，77岁，上海市人。属有限责任公司(法人独资)，注册资本人民币1000.75万元。公司持有企业法人营业执照、特种设备生产许可证等资质证照。公司经营范围：化工设备制造，空冷换热设备、压力容器的设计、制造，机电设备、仪器仪表、五金工具、金属材料、管道、阀门的批发、零售。

（二）罐体清洗基本流程

作业人员佩戴空气面罩，通过罐体人孔进入罐体对罐体内部残留的脚印、灰尘等进行清洗，来保证罐体内部清洁。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月13日21:40时许，江湾公司员工刘志刚、向以奎正在公司车间西南侧水压测试区域做罐体清洗的准备工作，向以奎将氮气管子连接到了空气面罩上面，打开了氮气阀门，约21:47时许，向以奎带上空气面罩准备进入罐体进行清洗作业的时候突然倒地。

（二）应急救援情况

22：55时许，江湾公司员工刘志刚发现向以奎倒在地上，立即上前呼喊，同时拨打了120急救电话，约23:15时许，120急救到达现场后进行了现场抢救，因窒息时间过长最终抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：向以奎，男，53岁，重庆市人。

（二）事故直接经济损失

事故发生造成直接经济损失155余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于江湾公司车间西南侧水压测试区域。经现场勘查发现：水压测试区域为一个长约10米，宽约10米的正方形区域，周围有围堰，高约10厘米；区域内有一个罐体，罐体长约4米，直径约1.5米，罐体侧面有一个人孔，直径约50厘米，有盖。围堰外有一组氮气瓶，9个一组，有外框，有一根管子连通了氮气瓶和空气面罩，氮气阀门已关闭；作业现场未设置有限空间作业安全告知牌等安全防护措施。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

现场作业人员将氮气充入了空气面罩的情况下佩戴空气面罩准备作业，导致其吸入氮气窒息死亡，是事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）作业人员安全意识淡薄，安全知识匮乏，盲目地用氮气代替压缩空气充入空气面罩，在空气面罩内充满氮气的情况下，仍然继续佩戴作业，没有意识到危险性的存在，间接导致事故发生。

（2）安全制度执行不到位，作业前未执行有限空间作业审批制度，间接导致事故发生。

（3）现场安全监管不到位，作业现场未设置警示标识、未设置专门的监护人员，间接导致事故发生。

（4）安全培训教育不到位，尤其是有限空间作业专项培训缺失，导致作业人员未意识到自己的作业行为可能造成自身伤害，间接导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，上海江湾化工装备有限公司“3.13”窒息死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、向以奎，江湾公司员工。安全意识淡薄，擅自将氮气充入空气面罩，对存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、胡庆平，江湾公司安全管理人员。作为公司安全管理人员未认真履行安全生产职责，未对公司有限空间进行辨识、未执行作业审批手续，对事故的发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区应急管理局备案。

3、周强，江湾公司副总经理。作为公司分管安全生产的负责人，未认真履行安全生产职责，未严格落实执行有限空间作业安全管理制度、作业审批手续、作业现场未设置监护人员，对事故的发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区应急管理局备案。

4、周文奎，江湾公司法定代表人。未认真履行《安全生产法》的职责建立、健全本单位安全生产责任制、有效开展安全教育工作增进员工的安全生产意识和知识，对事故负有直接领导责任。建议奉贤区应急管理局对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

江湾公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，建立、健全安全生产责任制和审批制度，对有限空间作业管理不到位，对员工安全培训教育不力，导致事故发生，对事故负有责任。建议奉贤区应急管理局对其予以行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）江湾公司要切实履行安全生产主体责任，切实加强有限空间作业安全管理，全面排摸掌握涉及有限空间作业的点位数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立健全有限空间作业管理台账。

（二）江湾公司要切实加强作业现场的安全监管和巡查力度，对现场涉及到特殊作业的要安排专人进行监护，要及时发现并制止纠正现场作业人员的危险违章违规作业行为，确保各类作业中的安全状态。

（三）江湾公司要深刻吸取事故教训，召开一次安全会议，举一反三，加强对作业人员尤其是涉及有限空间作人员的安全教育和培训，以实际案例让作业人员增强安全生产和遵章守纪的意识，避免类似事故的再次发生。

附件：上海江湾化工装备有限公司“3.13”窒息死亡事故

调查组名单

上海江湾化工装备有限公司“3.13”窒息死亡事故调查组

2021年4月12日