2023年3月15日13时许，位于金山区朱泾镇亭枫公路2398号上海华久电器有限公司7A镀铜镍镉车间内，发生一起中毒事故，致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公安金山分局、金山区总工会、金山区卫健委、朱泾镇人民政府组成“上海华久电器有限公司‘3·15’中毒一般事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、委托技术鉴定及尸表检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。

经调查认定，上海华久电器有限公司“3·15”中毒一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

上海华久电器有限公司（以下简称“华久公司”），统一社会信用代码：913101166315xxxxxx；住所：上海市金山区朱泾镇xxxxxx；法定代表人：阮某某；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；注册资本：x万元人民币；成立日期：1999年8月13日；经营范围：家用电器，环保设备销售，电镀加工，从事环保科技领域内的技术开发、技术服务、技术咨询，自有房屋租赁，道路货物运输（除危险化学品）【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。

持有上海市电镀协会颁发的《上海市电镀生产准入证》（编号：22xx），镀种：镍、铬、硬铬、锌、锡、铜，有效期自2022年7月至2024年6月。

（二）涉事工艺及工作安排情况

7A电镀车间电镀工艺流程：酸洗（硝酸溶液）-水洗-二次酸洗（硝酸溶液）-水洗-酸性镀镍（硫酸镍溶液）-低铬钝化（铬酸溶液）-水洗。

事发时作业内容为厂家退回硅钢棒的重新电镀，工艺略有不同：酸洗（即退镀，10分钟）-水洗3次（每次3分钟）-酸性镀镍（硫酸镍溶液，20分钟）-低铬钝化（铬酸溶液）-水洗。作业由7A车间主管程某志具体负责，员工程某汉、向某某配合作业。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年3月15日8时许，程某志、程某汉、向某某三人至7A车间作业。13时许，工人将厂家退回的硅钢棒挂满4个挂具，随后操作行车将硅钢棒放入酸活化池内退镀。程某汉、向某某站立在水洗池旁作业，程某志一旁监护。酸活化池退镀作业进行约15分钟后，突然冒出大量黄烟。程某志发现后，立即跑至现场打开自来水开关冲洗酸活化池，约5分钟后，黄烟逐渐消散。处置完毕后，程某志离开现场，直至17时下班未觉不适。19时45分许，程某志在出租房内自觉身体不适。

（二）事故救援情况

程某志室友将其送至上海市第六人民医院金山分院救治，后转院至上海交通大学医学院附属第一人民医院（南部），3月16日6时37分经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者，程某志，男，汉族，x岁，19xx年x月x日出生，身份证号码：612401xxxxxxxxxxxx，户籍地址：陕西省安康市汉滨区xxxxxx，华久公司员工。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失为人民币x万元。

四、现场勘查及有关调查情况

（一）现场勘查情况

1.现场位于金山区朱泾镇亭枫公路2398号上海华久电器有限公司7A镀铜镍铬车间内。

2.涉事电镀工艺操作线是一个用透明塑料板进行半封闭的车间，车间站板高出地面1.5米。内有多个电镀池，分别为酸活化池、水洗池及镀铜、镀镍、镀铬的电镀池，涉事电镀池设有吸风口及自来水管。经执法人员现场勘验，酸活化池长2米，宽0.5米，深1.5米。酸活化池两侧均见排风设施。现场另见《危险化学品硝酸安全周知卡》。

3.事发点位于上海华久电器有限公司7A镀铜镍铬车间电镀工艺操作线酸活化池处，酸活化池溶液呈现棕黄色，现场有不明气味。涉事酸活化池上方为行车，行车底部挂有一架子，用于挂需要电镀的物件。南侧为一行走过道，有一紧急冲淋洗眼器，过道上另见多个塑料桶。

4.涉事7A镀铜镍铬车间入口处贴有《电镀安全操作规程》等安全规章制度及车间员工岗位职责。错层入口处贴有“必须戴防护眼镜”、“必须戴防护手套”、“必须戴防毒面具”、“当心有毒气体”、“必须穿工作服”、“必须穿防护鞋”的警示标语及《盐酸职业危害告知牌》《八大危险作业“十不规范”》《酸碱装卸工安全操作规定》《有限空间作业现场警示标志及安全告知牌》。

5.执法人员现场获取多个事发时退镀的硅钢棒，硅钢棒直径为4.5厘米，表面呈现黄色的锈斑。及7A车间内配备的一个防毒面罩，铭牌模糊已无法看清。

6.涉事7A镀铜镍铬车间内未见监控探头。

7.图略。

（二）鉴定情况

1.金山区疾控中心检测情况：2023年3月16日9时30分，金山区疾控中心至事发企业进行应急检测。检测结果显示一氧化氮有检出，浓度为36.95mg/m3，超出GBZ2.1-2019《工作场所有害因素职业接触限值》中一氧化氮的接触限值（PC-STEL为10 mg/m3）。

2.2023年3月15日-16日在上海交通大学医学院附属第一人民医院（南部）死者临床表现：呼吸困难、双肺湿性啰音，氧分压69mmHg↓、氧饱和度88%↓。16日6时37分经抢救宣布临床死亡。初步诊断为：呼吸困难；急性呼吸窘迫综合征。

3.2023年3月16日，上海交通大学医学院附属第一人民医院开具《居民死亡医学证明书》（编号：No.2022-2-012xxxx）,载明程某志死亡原因为：①多器官功能衰竭；②急性呼吸衰竭；③硝酸中毒。

4.2023年3月16日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对死者程某志进行尸表检验。2023年3月24日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2023]病鉴字第87号），鉴定意见：仅就现有尸表检验所见，无法明确程某志的死亡原因。

5.金山区疾控中心召开专家组会议，根据现场调查、现场检测、结合死者临床表现及职业暴露史，分析事故原因:不能排除氮氧化物中毒。

（三）其他调查情况

1.经查，华久公司制定《电镀安全操作规程》《酸洗安全操作规程》，明确作业人员“工作前应穿戴好防护用品”。7A车间现场张贴“必须戴防毒面具”等警示标识。但华久公司仅为7A车间配备一个防毒面具，无法满足多名作业人员同时使用。事发时，程某志、程某汉、向某某均未佩戴防毒面具，仅佩戴一次性医用口罩。

2.查见华久公司对员工开展三级安全教育培训，培训内容包含职业危害、预防和应急处理措施办法等。

3.经调查，事发时酸活化池两侧排风设施均已开启。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员程某志安全意识淡薄，在未佩戴防毒面具的情况下，冒险处理酸活化池内冒出的不明黄烟，导致疑似氮氧化物的吸入，从而引发事故。

（二）间接原因

华久公司，安全生产主体责任落实不到位。一是未督促员工正确佩戴防毒面具等个体防护用品；二是安全巡查不到位，未能及时发现和制止作业人员不安全的作业行为。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人认定及处理建议

程某志，安全意识淡薄，在未佩戴防毒面具的情况下，冒险处理酸活化池内冒出的不明黄烟，导致疑似氮氧化物的吸入，对事故发生负有直接责任，鉴于程某志已在事故中死亡，不予追究。

（二）事故责任单位认定及处理建议

华久公司，安全生产主体责任落实不到位。一是未督促员工正确佩戴防毒面具等个体防护用品；二是安全巡查不到位，未能及时发现和制止作业人员不安全的作业行为，对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）华久公司

要举一反三，深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，强化管理制度和措施的落实，在精细管理、精准管理上下功夫。对从事有毒有害环境作业的员工再进行一次职业健康安全教育培训，提高其应急处置能力，并根据工作实际为作业人员配发足够的个体防护用品，并教育督促员工正确使用。

（二）行业监管部门

职业卫生行业监管部门要督促辖区内生产经营单位加强职业卫生管理工作，重点关注职业病危害因素申报、检测及劳动者职业健康体检等。同时要加强职业卫生突发事件应急演练工作，切实提升员工突发事件应急处置能力。

（三）属地部门

朱泾镇人民政府要全面落实“一案一警示、即时受教育”专项警示教育活动各项措施，督促、指导企业吸取事故教训。严查企业违规行为，一经查处应严肃处理，切实保障各项安全管理措施落实到位，压实企业安全生产主体责任。