2023年4月1日11时左右，在金科路近中科路/环科路发生一起硫化氢中毒事故，造成2人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规的要求，以及浦东新区人民政府的授权，由浦东新区应急管理局（以下简称：区应急管理局）牵头，会同上海市公安局浦东分局、浦东新区总工会、浦东新区生态环境局、张江镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会派员组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1.上海东久磐易物业管理有限公司（以下简称“东久公司”），统一社会信用代码：91310120MA1HLYM44G，成立于2017年01月09日，住所：上海市金山区枫泾镇曹黎路38弄6号1061室；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：LOO HOCK KHENG；经营范围：物业管理;企业管理咨询;信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）;停车场服务;园林绿化工程施工;会议及展览服务;市场营销策划;装卸搬运;酒店管理;合同能源管理;餐饮管理;专业保洁、清洗、消毒服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;光伏发电设备租赁;非居住房地产租赁;租赁服务（不含许可类租赁服务）;机械设备租赁;土地使用权租赁;广告设计、代理;广告制作;广告发布;家具安装和维修服务;新能源原动设备销售;光伏设备及元器件销售;机械设备销售。

2.上海光洁环保科技有限公司（以下简称“光洁公司”），统一社会信用代码：91310106792739267P，成立于2006年08月31日，住所：上海市奉贤区望园南路1288弄80号1904、1909室，公司类型：一人有限责任公司（自然人独资），法定代表人：徐扣伟；经营范围：环保领域内的四技服务，通信设备、电力设备、电子仪器仪表、家用电器的销售和售后服务，上门清洗空调机、工业机械、各类管道、供水系统，上门安装和维修电机设备、空调设备、排烟净化系统设备，上门提供污水水处理、中央空调水处理、锅炉水处理，绿化养护。

（二）承发包关系情况

东久公司为金科路4560号金创大厦园区的物业管理公司，该公司与上海一心环保科技有限公司原有园区生活污水处理及集水井养护合同于2023年3月31日到期，2023年2月24日，通过三方比价招标，确认由光洁公司以最低价中标（光洁公司报价88044元，另两家分别报价16.8万元和18万元），2023年3月31日，东久公司与光洁公司签订了《金创大厦项目生活污水处理及集水井养护服务合同》，服务内容为金创大厦项目园区的外围所有生活污水管网、外围所有污水管网井、化粪池、检测井及相关环保检测等日常维护工作；园区26台集水井一年2次的养护工作。合同期限为2023年4月1日至2024年3月31日。

（三）事故相关人员情况

1.徐扣伟，光洁公司法定代表人，全面负责公司经营管理。

2.彭广明，光洁公司金创大厦项目负责人，负责工作安排和作业现场管理。

3.李标，光洁公司员工，从事生活污水处理及集水井养护工作。

4.赵平文，光洁公司员工，从事生活污水处理及集水井养护工作。

5.张进国，光洁公司员工，从事生活污水处理及集水井养护工作。

6.刘嘉斌，东久公司金创大厦项目物业经理，负责金创大厦项目的日常管理。

7.唐春华，东久公司金创大厦项目工程部经理，负责金创大厦项目的施工、维修、维护等工程管理。

8.唐义友，东久公司工程部员工，负责金创大厦项目综合维修工作。

9.马黎军，东久公司工程部员工，负责金创大厦项目综合维修工作。

二、事故发生经过及救援情况

2023年4月1日8时40分左右，彭广明带领李标、赵平文、张进国到达金科路4560号金创大厦，8时58分左右，彭广明电话联系唐春华，唐春华电话安排工程部的唐义友、马黎军将彭广明等4人带至1号楼东侧进行生活污水池等清洗作业，随后在现场拍摄了彭广明等人开始作业的工作照片后，唐义友、马黎军离开现场。9时42分左右，彭广明等人冲洗一段时间后，发现污水排水不畅，水位不下降，随即开始沿排水管道进行排查，排查到金创大厦园区东侧金科路南向北道路上的市政污水管道，打开井盖后看到园区污水排水管（支管）管口被石头和木条等物淤堵住了，随后安排李标驾车回到高科东路500弄光洁公司拿绳梯、防水工作服。10时08分左右，彭广明打电话联系唐春华告知管道堵住了，唐春华让拍张照片发给他看一下。10时35分左右，李标驾车返回金创大厦园区内作业点。10时37分，4人拿了防水服、撬棍及路障等离开园区，走到金科路污水井处打开井盖、布置好绳梯后，李标穿好防水工作服、身上绑了一根安全绳，带了撬棍沿放好的绳梯下到市政污水井内，彭广明和赵平文在井口拉着安全绳，张进国在金科路-环科路口引导车流。后彭广明发现自己手机没电，让张进国到井口拍照，赵平文到路口引导车流。李标在污水井内用撬棍清理淤堵的污水排水管约10余分钟后，排水管出口水流变大，李标在出井的过程中突然昏迷坠倒到污水井底，彭广明与张进国在拉安全绳的过程中，绑在李标腰上的安全绳松脱，随后彭广明让张进国拉着安全绳，自己下井救援，彭广明下井后，张进国呼叫赵平文到井口帮忙。彭广明下到井底后，在绑李标身上的安全绳过程中也昏迷倒在井内。张进国和赵平文拉安全绳发现还是松脱状态。10时57分左右，张进国拨打了110和119，赵平文跑到金创大厦门卫处找人帮忙。11时20分左右，消防救援人员到达现场，11时45分左右，消防救援人员将彭广明救出污水井并由120救护车送曙光医院东院后确认死亡，在救援彭广明过程中李标被水流冲进污水主管道中，14时32分，经专业救护人员救出，现场确认已死亡。

三、现场勘查及调查情况（或技术鉴定分析及专家意见）

（一）事故现场勘查情况

1.事发现场位于金科路近环科路市政管道窨井内，井口直径约0.7米，井深约5.6米，污水主管道管径为0.6米。

2.金创大厦园区内东侧道路上有三个污水井、一个格栅井，井盖均打开（见图一），现场停有一辆车牌号为沪DKH669的吸污车（见图二）。

图一

图二

3.金创大厦园区内的监控录像显示，2023年4月1日9时10分左右，彭广明、李标在东久公司唐义友、马黎军的陪同下步行到达金创大厦园区东侧作业点，张进国、赵平文驾驶车牌号沪DKH669的吸污车随后到达。彭广明、李标、张进国、赵平文四人用撬棍等工具打开作业点的污水井、格栅井井盖后，开始疏通及清洗作业，唐义友、马黎军离开。9时42分左右，四人离开作业点往东走。9时56分，四人回到作业点，9时58分左右，彭广明、李标离开作业点，张进国、赵平文在路边休息。10时05分左右，彭广明回到作业点，指挥赵平文用高压水枪冲洗格栅井。10时09分，三人停止作业坐在路边休息。10时18分左右，唐义友、马黎军到现场查看光洁公司作业情况，10时27分，两人离开。10时35分，李标驾驶面包车回到作业点，彭广明从车上拿出防水服等物品。10时37分，四人拿了撬棍及路障等设备离开作业点向东走（金科路方向）。

4.2023年4月1日14时左右（事发后约3小时），浦东新区疾病预防控制中心使用PGM-7800多气体检测仪进行了现场检测，结果显示，事发污水井井底处硫化氢浓度为38.1ppm（相当于57.8mg/m3）。

（二）东久公司与光洁公司合同协议相关约定及履行情况

东久公司与光洁公司签订的《金创大厦项目生活污水处理及集水井养护服务合同》明确约定乙方指定徐扣伟为联络人，负责合同履行，非经甲方书面同意，乙方不得变更该联络人。乙方负责并且保证从事本合同工作的员工均为乙方聘请的与乙方建立劳动关系并且办理合法用工手续的人员且为其缴纳各项社会保险并购买相应商业保险。签订的《金创大厦项目生活污水处理及集水井养护服务合同项目安全生产协议书》，协议约定甲方指定唐春华负责联系、检查、督促乙方履行安全生产职责，乙方指定徐扣伟负责服务项目的安全生产管理工作。甲方在乙方进场开展工作之前，有义务召集双方管理人员对服务区域的工作环境、各项硬件设施设备及其他管理要求进行交底，并做好相应记录。甲方有义务将服务区域的各类安全管理规定以书面形式告知乙方，并要求乙方进行确认签收。乙方在提供服务过程中的个人安全防护用品由乙方自理，乙方必须督促进入现场人员自觉和正确穿戴安全防护用品。乙方必须严格执行甲方及物业安全生产管理规定的作业申报制度，包括但不限于高空作业、动用明火（切割、碘钨灯等）、使用化学品（大面积喷漆、氧气、乙炔、氨、氮气、农药、杀虫剂等）、产生强刺激性气味等作业，经甲方书面同意方可进行。

但光洁公司安排的项目实际负责人为彭广明，且未办理变更手续，没有为安排的所有员工办理合法用工手续及缴纳各项社会保险，未能督促员工自觉和正确穿戴安全防护用品，进行下井有限空间作业未报东久公司书面同意；事发当天，东久公司工程部经理唐春华休息在家，电话安排了工程部当班员工唐义友、马黎军与光洁公司进行对接，对接后即离开现场，未按规定落实对外包单位进场作业人员资质资格的查验要求，未按规定落实相应的书面安全告知交底及记录要求，对作业过程没有落实专人监护。

（三）相关单位安全管理情况

1.东久公司的安全管理情况

（1）管理人员持证情况

东久公司金创大厦项目物业经理刘嘉斌持有2022年8月制发的生产经营单位主要负责人安全生产知识和管理能力培训合格证书。

（2）安全管理规章制度制定及执行情况

东久公司建立了《供应商管理制度》，按规定对光洁公司提供的相关资质文件材料进行了审核、评估，签订了服务合同和安全生产管理协议，约定了双方安全管理责任。

东久公司编制了《工程管控手册》，其中第八节安全操作管理规定中8.4.3条“到达工作现场，要首先看清楚周围环境，小心防撞、防滑、防有毒气体（如天然气、密闭空间）”，8.4.7条“进入水池及集水井作业时，要小心上下。作业人员需绑有救生绳，工作过程中需有专人监护”8.4.15条“在容器内或污水井内进行工作时，必须确认无毒后方能进行工作，必要时佩戴有氧呼吸器。如进行明火作业时，要在无沼气时进行，保持通风良好，入口处必须有专人看护”。

东久公司编制了《上海金创大厦园区安全风险分级管控和隐患排查治理评估报告》，评估的作业单元划分清单中包含了临时作业（动火作业、高处作业、临时用电作业、有限空间作业），其中对有限空间作业明确的工作步骤和安全管控措施包含了“1.办理作业票证；2.进行安全技术交底；3.做可燃气体及氧气浓度检测；4.穿戴合适的防护用品安全防护设施；5.查健康监护档案是否适合该项工作；培训受限空间作业人员；7.准备进入受限空间作业工具；8.严格按操作规程进行操作；9.作业时要派监护人；10.受限空间作业时设置安全标志；11.验收；12.清理。”共十二个环节，并建议对临时危险作业（委外作业）需实行作业许可制度并填写及审批作业许可证。但东久公司对于有限空间场所的辨识认定的重大风险清单仅限于水箱清洗，未将生活污水处理及集水井养护作业纳入有限空间作业，没有明确作业审批及专项安全告知要求。

2.光洁公司的安全管理情况

（1）人员持证及安全教育培训情况

光洁公司提供了法定代表人徐扣伟2013年5月参加生产经营单位负责人安全培训并考核合格的证书，但未见复训记录，同时未能在国家应急部网站查询到相关证件信息。

2019年4月，彭广明参加上海市化工行业协会有毒有害有限空间作业安全培训，考试合格。2022年10月，李标参加上海泽达进修学院有毒有害有限空间作业安全培训，考试合格。事发时，赵平文、张进国未持有有毒有害有限空间作业安全培训合格证。

光洁公司提供了2022年8月2日、2022年11月7日、2023年1月10日、2023年3月10日共四份会议记录式的安全教育记录，但培训内容不符合《生产经营单位安全培训规定》要求，且存在日期涂改，彭广明、李标、张进国签名笔迹明显不符等问题。

（2）安全生产规章制度制定及执行情况

光洁公司提供了《安全生产管理制度》，但内容仅包含基本的安全培训要求，没有制定本单位全员安全生产责任制、危险作业管理等规章制度，不符合《上海市安全生产条例》对于安全生产规章制度的要求。

光洁公司提供的《安全操作流程》明确有限空间作业要制定作业方案，明确人员职责，作业审批，安全交底，封闭作业区域及设置安全警示，打开井盖通风，管道检查、封堵和导流，气体检测和评估，机械通风，二次检测，个人防护，安全作业，作业监护，连续监测与通风等要求。但事发作业没有执行该《安全操作流程》规定的审批、交底、通风、检测、防护等要求。

光洁公司提供了《污水管网清理施工方案》中明确施工前做好技术交底工作，进行三级安全教育。人切勿下池工作，防止人员中毒或陷入水中。如果不得不下池，必须戴上防毒面具。穿好防化服并做好相关防护措施。施工人员进入检查井前，井室内必须使大气中的氧气进入检查井中或用鼓风机进行换气通风，测量井室内氧气的含量，施工人员进入井内必需佩戴安全带、防毒面具及氧气罐。但光洁公司未提供相应的技术交底和三级安全教育记录，现场未配备符合下井作业要求的防毒面具、氧气罐、氧气测量设备、通风设备等装备，作业人员也未佩戴安全带。

（3）作业现场安全防护设备配备情况

光洁公司报价文件材料中拟用于本项目机械设备配置、材料物资中安全防护设备及应急救援装备明确配备气体检测报警仪、通风设备（含风管）、照明设备、通讯设备等，呼吸防护用品主要选择正压式隔离式呼吸防护用品，如送风式长管呼吸器、正压式空气呼吸器，安全帽、全身式安全带、安全绳、防护服、防护眼镜、防护手套、防护鞋等，围挡设施、警示设施等、三脚架、绞盘、救生带等。但作业现场未见配备气体检测报警仪、通风设备、正压式隔离式呼吸防护用品、全身式安全带、围挡设施、警示设施等、三脚架、绞盘等设备设施。

（4）作业人员劳务关系及管理情况

2022年10月，光洁公司与员工彭广明签订有《劳务用工转包协议》，以协议方式将相关劳务用工转包给彭广明，并要求员工李标等人转与彭广明签订按天结算劳务协议。但在将相关作业转包给个人后，以包代管，未落实相应的安全管理责任。

（5）作业备案情况

水务部门对排水行业从事有毒有害危险源场所作业及作业单位实行备案制，作业工人需具备“有毒有害有限空间作业证”等操作证。具体作业前需至市水务局或新区水务管理部门进行申报备案。备案通过后，在开工前要有作业风险辨识、教育、演练、审批等工作，严格做到“有限空间作业七不准”,及有限空间作业“八条注意事项”，才可以进行作业。但光洁公司2023 年 4月1日进入金科路(华夏路—海科路之间)市政污水井作业未向市水务局或新区水务管理部门申请或备案。

临时占用交通道路施工的，应当向公安交通管理部门提出申请，但光洁公司2023 年 4月1日作业时的临时占道行为未向公安交警部门申请或备案。

（四）复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见

1.彭广明血液中检出硫离子质量浓度为1.9μg/mL，远大于文献资料中一般人群尸体血液中硫离子质量浓度（不高于0.05μg/mL），死因符合硫化氢中毒。

2.李标血液中检出硫离子质量浓度为6.2μg/mL，远大于文献资料中一般人群尸体血液中硫离子质量浓度（不高于0.05μg/mL），死因符合硫化氢中毒。

（五）硫化氢的理化特性

硫化氢是一种比空气略重、有臭鸡蛋气味的有毒气体，能溶于水。雨污水井、窨井、化粪池等场所中的硫化氢主要系污水中的硫化物、硫酸盐等在一定的浓度、温度、湿度、酸性和缺氧条件下，经厌氧性微生物发酵，有机物腐烂分解而产生。通常情况下易积聚于有限空间底部及污水中。硫化氢的热稳定性差，在外部条件变化如温度升高、压力释放时，硫化氢在水中的溶解度急速降低，挥发性增强。封堵的污水管道因长期密封,水体中有机物经分解形成大量硫化氢气体,储存积压在管道内水体中,一旦封头启封或堵塞物清除，硫化氢气体会随同水流急速冲出并挥发到空气中，在有限空间内形成高浓度硫化氢气体环境，作业人员接触可导致突然昏迷，接触极高浓度硫化氢气体可发生电击样死亡。

（六）综合分析

因金创大厦园区连接市政污水管的污水排水管（支管）管口淤堵，排水管污水中产生并积存了大量硫化氢气体，李标在疏通清理掉管口淤堵的部分杂物后，大量污水连同水体中的硫化氢冲入市政污水管，硫化氢挥发并在市政污水井中形成高浓度硫化氢气体环境，导致没有有效防护的李标吸入大量硫化氢后昏迷坠倒在污水井底部，造成事故，彭广明下井救援时因同样缺少有效防护，吸入硫化氢后昏迷倒在污水井内。

（七）其他情况

事发当日18时50分左右，光洁公司法定代表人徐扣伟在未经任何许可审批的情况下，擅自安排张进国、赵平文再次打开涉事市政污水井井盖，自行进行硫化氢气体检测。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者1：彭广明，男，47岁，江苏盐城人，光洁公司员工，合同工。

死者2：李标，男，47岁，江苏盐城人，光洁公司员工，未签定劳动合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成的直接经济损失约420万元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

（1）李标违章进入污水井内作业，将堵住污水排水管（支管）的木条等杂物清理后，封堵在管道内的硫化氢气体随同污水一起涌出，在污水井有限空间内形成了一个硫化氢浓度严重超标的作业环境，造成没有有效防护的李标吸入大量硫化氢后昏迷坠倒在井内。

（2）彭广明在未配戴任何呼吸保护器具的情况下盲目下井施救，导致吸入硫化氢后昏迷倒在井内。

2.间接原因

（1）光洁公司在未向有关部门申请的情况下，擅自打开公共道路市政污水井井盖下井作业。

（2）光洁公司没有建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未按合同约定落实作业管理要求，安排彭广明负责项目管理未办理变更手续，将相关作业转包给彭广明后未落实相应的安全管理责任。

（3）光洁公司安全生产投入不足，没有按作业要求为作业人员配备气体检测报警仪、通风设备、正压式隔离式呼吸防护用品、全身式安全带、围挡设施、警示设施、三脚架、绞盘等设备设施。

（4）光洁公司没有依法制定危险作业管理等安全生产规章制度，没有落实公司施工方案及有限空间作业《安全操作流程》规定的审批、交底、通风、检测、穿戴防护装备等要求，进行下井有限空间作业未报东久公司书面同意。

（5）光洁公司没有依法落实安全教育培训工作，法定代表人徐扣伟参加初次安全培训后未按要求进行再培训，未按要求对从业人员进行安全生产教育培训和危险作业的安全告知交底，未有效督促员工正确穿戴安全防护用品。

（6）东久公司对生活污水处理及集水井养护作业的危险性辨识不到位，未将该作业纳入有限空间作业范围，没有明确作业审批及专项安全告知要求。对光洁公司作业安全管理失控，未按规定落实对外包单位进场作业人员资质资格的查验要求，未按规定落实相应的书面安全告知交底及记录要求，作业过程没有落实专人监护。

（二）事故性质

调查组认为，“4.1”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.李标，光洁公司金创大厦项目生活污水处理及集水井养护工，违章进入市政污水井内作业，直接导致事故发生，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其行政责任。

2.彭广明，光洁公司金创大厦项目实际负责人，没有落实相应的安全管理责任，违规打开公共市政污水井井盖并安排李标在未佩戴相应安全防护设备的情况下下井作业，发生事故后盲目施救，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其行政责任。

3.徐扣伟，光洁公司法定代表人，公司安全生产主要负责人，没有建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未依法组织制定本单位安全生产规章制度，没有依法落实安全教育培训，安全生产投入不足，将相关作业转包给个人，且转包后未落实相应的安全管理责任，导致本单位的安全生产规章制度和操作规程不落实，未按要求配备安全防护用品，现场安全管理缺失，从业人员缺乏必要的安全意识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（四）项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

4.刘嘉斌，东久公司金创大厦项目物业经理，对生活污水处理及集水井养护作业的危险性辨识不到位，未将该作业纳入有限空间作业范围，没有明确作业审批及专项安全告知要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

5.唐春华，东久公司金创大厦项目工程部经理，未按合同和公司管理要求落实对服务外包单位的管理，对事故的发生负有责任，建议东久公司依据企业规章制度予以处理。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.光洁公司在未取得有关部门同意的情况下，擅自打开公共道路市政污水井井盖下井作业；没有建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未按合同约定落实作业管理要求；将相关作业转包给个人，且转包后未落实相应的安全管理责任；安全生产投入不足，没有按作业要求配备符合法律法规规范要求的安全设备设施；没有依法制定危险作业管理等安全生产规章制度，没有落实公司施工方案及有限空间作业《安全操作流程》规定的审批、交底、通风、检测、穿戴防护装备等要求；没有依法落实安全教育培训工作，未有效督促员工正确穿戴安全防护用品。《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第四款、第四十四条第一款、第四十五条、《上海市安全生产条例》第三十三条、第三十四条、第四十一条、第四十四条、第五十一条第一款、第三款、第四款、第五十二条第一款、第五十九条第一款的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

2.东久公司对生活污水处理及集水井养护作业的危险性辨识不到位，未将该作业纳入有限空间作业范围，没有明确作业审批及专项安全告知要求。对光洁公司作业安全管理失控，未按规定落实对外包单位进场作业人员资质资格的查验要求，未按规定落实相应的书面安全告知交底及记录要求，作业过程没有落实专人监护，违反了《上海市安全生产条例》第四十五条第一款、第二款、第五十一条第一款、第三款、第五十二条第三款、第四款的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

（三）其他违法行为

光洁公司在已发生事故的情况下，于事发当日晚上再次在未经任何许可审批的情况下，擅自打开涉事市政污水井井盖，自行进行硫化氢气体检测。建议水务执法部门对其进行依法处理。

七、整改防范措施建议

（一）光洁公司要深刻吸取事故教训，举一反三，落实以下整改防范措施：

1.认真落实安全生产管理主体责任，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，依法建立健全各项安全生产规章制度，并教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

2.依法落实安全教育培训工作，主要负责人要按要求进行再培训，要依法依规求对从业人员进行安全生产教育培训和危险作业的安全告知交底，明确告知危险危害特性、安全操作规范、事故防范措施、应急措施以及正确使用防护用品等事项。

3.严格执行进入有毒有害危险场所作业的备案审批制度，未经审批，不得开展相关作业，对安排进入可能存在硫化氢等有毒有害气体中毒、爆炸的有限空间作业的，必须采取充分的通风换气措施，经检测分析合格，方可作业，作业人员必须配备使用空气呼吸器、安全带等防护器材，现场必须安排接受过专门培训、熟悉情况的监护人员，密切监视作业状况，及时应对、预防和避免类似事故再次发生。

（二）东久公司要认真吸取事故教训，切实做好风险辨识、安全隐患排查工作，对作业可能产生的风险进行全面辨识，并制定相应管理制度，落实相应的管理要求。服务外包危险作业的，应当严格审核外包单位的资质资格的安全生产条件，向外包单位明确告知项目、场所、设备的安全生产基本情况，对现场危险源、逃生路线等注意事项作必要的培训或者提示，对危险作业落实作业审批、现场条件确认、落实专人现场监护和本单位安全生产管理人员进行现场安全检查和监督要求，督促外包单位规范作业，预防和避免类似事故再次发生。

上海光洁环保科技有限公司

“4.1”硫化氢中毒死亡事故调查组

2023年5月19日