2019年7月11日，位于苏家屯区瑰香北街的沈阳娃哈哈荣泰食品有限公司，发生一起窒息事故，造成一人死亡，直接经济损失95万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），苏家屯区政府成立了由区应急局、公安分局、工会、监察委等有关部门人员参加的事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因。认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及责任人员的处理建议和整改防范措施，现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况及死者信息

1、事故单位基本情况：

沈阳娃哈哈荣泰食品有限公司成立于2007年，住所：沈阳市苏家屯区瑰香北街12号，类型：有限责任公司（中外合资），法定代表人：宗庆后，统一社会信用代码：91210100798454123W，注册资金：人民币壹仟伍佰万美元。

2、死者基本信息：

姓名：金富胜      性别：  男      民族：  汉

出生：1972年5月13日

住址：沈阳市苏家屯区城郊街道办事处西淑堡村25组23号

公民身份证号：210111********501X

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）、事故经过

2019年7月11日，污水处理操作工金富胜上早7—晚7点班次，当天抄表工王世瑞休班，由设备科副科长赵华明安排金富胜替班抄水表，金富胜的哥哥金龙7月11日当天上晚19时到次日早7时的班次，晚18时40分左右，金富胜的爱人等金富胜下班一同回家，给金富胜打电话，打通后无人接听，就给金龙打电话问见到弟弟金富胜没有，金龙就到机房、水处理、新水处理、泵房等地寻找，最后找到2号上水井房时，看见井房门开着，钥匙在门上挂着，进门用手电往井房内深约1.8米左右的水表间里面照射时，发现弟弟金富胜头部朝西，面朝上晕倒在水表旁。

（二）、事故应急救援情况

金龙见弟弟金富胜在抄表间晕倒，马上到门卫区喊人，并与弟妹和罗晓旭等两名门卫一同来到2号井房，金龙一个人下到井房下面抄表间去救金富胜，拽了金富胜两下没有拽动，感觉上不来气，就硬挺着从梯子爬了上来，这时门卫罗晓旭已经拨打了110报警电话、120急救电话、119消防救援电话等，10分钟左右，消防和辖区派出所警务人员先期赶到事故现场，消防救援人员佩戴呼吸器将金富胜救了上来，随后120急救人员也赶到，将金富胜送到区中心医院救治，抢救了30分钟左右，确认金富胜死亡。

（三）、事故现场勘验情况

2019年7月12日事故调查组利用可燃气体检测仪和有毒有害气体检测仪对2号井房水表间进行了检测，检测结果表明甲烷浓度达到0.2VOL（报警值为500PPM，远超报警值)，由于甲烷浓度超标消耗氧气，致使氧气含量为2.7%(正常氧气含量为21%），结合沈阳市公安局苏家屯分局刑警大队技术科（物证鉴定室）死亡情况说明，认为金富胜符合缺氧导致窒息死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）、直接原因

作业人员金富胜进入有限空间作业时没有严格遵守有限空间安全作业五条规定，违章作业是事故发生的直接原因。

（二）、间接原因

沈阳娃哈哈荣泰食品有限公司企业安全生产主体责任没有落实，隐患排查治理工作存在疏漏，有限空间作业人员安全培训教育和规章制度流于形式，上面有声有色，下面无人知晓，检测仪器成摆设，参与有限空间作业的人员没有任何安全防范意识，作业时无人监护，有限空间安全作业五条规定没有得到贯彻落实，有限空间作业存在的安全隐患没有及时发现并消除。

（三）、事故性质

根据以上事故原因分析，这是一起一般生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

1、 沈阳娃哈哈荣泰食品有限公司没有真正落实企业安全生产主体责任，隐患排查治理工作存在疏漏，有限空间作业人员安全培训教育和规章制度流于形式，不能保证作业人员具备必要的安全生产知识，检测仪器成摆设，参与有限空间作业的人员没有任何安全防范意识，作业时无人监护，有限空间安全作业五条规定没有得到贯彻落实，有限空间作业存在的安全隐患没有及时发现并消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款，第二十五条一款，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，对其处以人民币贰拾叁万元的行政处罚。

2、 沈阳娃哈哈荣泰食品有限公司总经理高占伟，做为企业安全生产的第一责任人，对企业安全管理不到位，没有保证安全生产投入的有效实施，没有做到督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四项、第五项，对事故发生负领导有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。

2、乐军做为沈阳娃哈哈荣泰食品有限公司安全生产领导小组主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不细致，安全管理工作存在死角，没有及时消除有限空间作业存在的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。

3、沈阳娃哈哈荣泰食品有限公司设备科科长冯旭，安全防范意识不强，对直接参与有限空间作业人员的安全教育培训缺失，致使作业人员不具备有限空间作业的安全防范意识，安全监督、检查、考核不到位，没有及时消除本部门存在的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款，对事故发生负有管理不到位责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。

4、沈阳娃哈哈荣泰食品有限公司设备科副科长赵华明，负责科内人员具体分工，安全意识淡薄，对参与有限空间作业的人员督促教育不到位，重要岗位随意安排替班，对事故发生负有相应责任，建议由企业对其给予行政处分。

五、事故防范措施及建议

为进一步加强我区的安全生产工作，落实企业的安全生产主体责任，有效遏制生产安全事故发生，提出防范措施和建议如下；

1、 沈阳娃哈哈荣泰食品有限公司要认真吸取事故教训，以这起典型的事故案例为教材，对全员进行安全教育培训，提高全体员工的安全意识，把企业安全生产主体责任落到实处，完善隐患排查治理工作制度，加大安全生产投入，层层夯实责任，改变安全教育培训的现有模式，把培训内容贯穿到每一名作业人员，保证从业人员具备必要的安全生产知识，增加安全检查、考核力度，严格执行有限空间安全作业五条规定，确保企业安全生产工作的长治久安。

2、建议沈阳娃哈哈荣泰食品有限公司聘请具有资质的安全评价机构对本单位进行全面的安全现状评价，并提交整改确认后的安全评价报告。

企业要将对相关人员的处理及整改措施落实和安全评价进展情况在8月末前上报7.11中毒和窒息事故调查组备案。

7.11一般窒息事故调查组

二〇一九年八月九日