一、前言2017年11月11日早6时许，位于沈阳市沈河区文化路108号金冠热带雨林健身休闲酒店有限公司（以下简称酒店），发生一起中毒事故，造成一人死亡，三人受伤。死者宫海域，男，25岁，辽宁省抚顺市新宾满族自治县红升乡红升村红升屯601号。事故造成直接经济损失100余万元。事故发生日，该酒店正在停业装修。二、事故单位及工程概况 1事故单位概况：沈阳金冠热带雨林健身休闲酒店有限公司。统一社会信用代码：91210103696529964L，类型：有限责任公司，住所：沈阳市沈河区文化路108号，法人代表：孙西太，注册资本：人民币柒仟壹佰万元整，成立日期：2009年12月24日，营业期限：自2009年12月24日至2019年12月23日，经营范围：许可项目：餐饮服务；洗浴；住宿；一般项目：健身服务；提供演出场所服务。2工程改造概况：酒店原有6台11蒸吨燃煤锅炉，2016年9月酒店拆除了原有燃煤锅炉后，酒店为保证供暖需要，购买和安装了8台由广东大源小能科技有限公司生产的DY-ZQ0.24型光速蒸汽能燃气热水器（以下简称热水器），并由厂家连接燃气管线投入运行（该机具有全自动电子智能控制功能）。2016年12月2日，沈阳燃气集团有限公司查表员查表时发现，酒店燃气用量增加，经沈阳燃气集团有限公司人员检查确认，酒店有私接燃气管道，供给8台热水器使用。沈阳燃气集团有限公司于2016年12月6日对酒店下达《工业、商服用户服务、安全宣传检查表》，要求由专业施工单位施工安装热水器，酒店同意整改，并由沈阳燃气集团有限公司设计施工安装。但因酒店与沈阳燃气集团有限公司整改方案价格问题未达成一致，致使工程一直没有开工。2017年4月28日，沈阳燃气集团有限公司对酒店下达《关于燃气设施存在安全隐患须停止燃气供应的函》。2017年6月1日，酒店给沈阳燃气集团有限公司《承诺书》：“在未整改期间，不使用私接的8台蒸汽发生器（热水器），发生一切后果由我单位自行承担。”2017年6月28日,酒店开始停业内部装修改造。酒店与从事装修的自然人赵艳华和唐景峰分别签订水暖和电路装修改造合同，同时施工人员开始入场装修改造施工。 2017年10月12日，赵艳华（水暖负责人）唐景峰（电工负责人）分别安排2名水暖工和3名电工，居住在有8台热水器的锅炉房内。2017年10月16日，酒店与沈阳燃气集团有限公司签订《燃气工程客户协议》，由燃气公司专业安装施工改造热水器，工期40天。2017年11月5日，酒店使用未经燃气公司改造的热水器2台给楼内供暖。三、事故发生及救援情况（一）事故发生经过及救援情况2017年11月10日19时许，酒店装修人员力工宫海域电工胡玉安、张伟林、唐国军回到锅炉房休息。2017年11月11日5时许，施工人员陈霞云到锅炉房做饭，感觉自己有点晕，陈霞云就到保安室找到值班的保安徐世明。陈霞云和徐世明一起到锅炉房，叫醒宫海域、胡玉安、张伟林、唐国军，都没反应。徐世明马上打120急救电话。120救护车赶到后，将宫海域、唐国军、胡玉安、张伟林送往盛京医院和沈阳急救中心救治。经盛京医院抢救无效宫海域死亡，其他人无生命危险。（二）事故现场勘查情况及医疗鉴定情况经勘查，锅炉房外间长14.5米、宽11.8米、高5米，锅炉房内间长7米、宽3米。锅炉房内间安装有8台热水器，装修施工人员在锅炉房外间居住。经盛京医院和沈阳急救中心鉴定，检查伤亡人员血一氧化碳分析（定量实验）：呈阳性。由此可以确定：由于锅炉房内违规使用热水器，产生大量一氧化碳，使居住在锅炉房内的施工人员一氧化碳中毒。四、事故原因及性质（一）事故的原因1、事故的直接原因人的不安全行为：酒店违规安排施工人员在锅炉房内住宿。物的不安全状态：酒店规使用未经整改的热水器，产生大量一氧化碳等有毒气体。2、事故的间接原因（1）酒店对设备设施安全管理制度缺失；对安全生产工作重视不够，安全教育仅停留在口头教育上；对燃气工程管理缺位，间接导致事故发生。（2）酒店管理人员，安全检查不到位，没有对作业场所进行安全检查；没有对锅炉房的危险因素进行辨识。间接导致事故发生。（二）事故的性质、直接经济损失及事故类别经以上调查分析可以确定：沈阳市沈河区文化路108号沈阳金冠热带雨林健身休闲酒店有限公司“11.11”事故是一起安全生产责任事故。直接经济损失：100余万元。事故类别：中毒窒息。五、责任认定及处理建议沈阳金冠热带雨林健身休闲酒店有限公司违规使用未经改造的热水器；违规安排施工人员在锅炉房内住宿；对设备设施安全管理制度缺失；对安全生产工作重视不够，安全教育仅停留在口头教育上；对燃气工程管理缺位；在这起事故中应负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、十九条、二十五条、三十八条、三十九条、四十三条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》第三十五项的规定，建议安监部门对沈阳金冠热带雨林健身休闲酒店有限公司罚款27万元。焦德武，沈阳金冠热带雨林健身休闲酒店有限公司施工现场主要负责人，未认真履行安全生产法规中应履行的职责；安全检查不到位，没有对作业场所进行安全检查；没有对锅炉房的危险因素进行辨识；在该起事故中应负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》十八条、三十二条、三十八条、三十九条、四十三条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第一款、《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》第二项的规定，处上一年年收入百分之三十罚款，罚款人民币9000元。

孙西太，沈阳金冠热带雨林健身休闲酒店有限公司法人，未认真履行安全生产法规中应履行的职责；没有对作业场所进行安全检查；没有对锅炉房的危险因素进行辨识；在该起事故中应负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》十八条、三十二条、三十八条、三十九条、四十三条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第一款、《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》第二项的规定，处上一年年收入百分之三十的罚款，罚款人民币6480元。六、事故防范措施为防止类似事故重复发生，要求沈阳金冠热带雨林健身休闲酒店有限公司必须做好如下工作：1、公司各级领导要提高安全生产意识，牢固树立“安全第一、预防为主”的安全生产方针，加强领导，把安全生产工作落到实处。2、以这起事故为典型，深刻吸取教训，举一反三在全公司深入进行对干部职工的安全教育，坚决杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为。3、进一步完善落实各项规章制度，落实安全生产责任制。要把安全生产责任制层层分解，落实到每一个人，做到一级抓一级，一级对一级负责；要明确管生产必须管安全的原则，生产部门要与安全部门加强协调，根据各自的职责，共同抓好安全生产工作。4、深入开展安全生产隐患排查。有针对性的对重点部位、设施设备进行安全生产大排查，要深入排查生产管理中存在的漏洞，辨识各岗位潜在的危险因素，有针对性地制定防范措施，预防各类事故。