2019年6月20日22时57分许，新兴县温氏食品联营有限公司一名员工在公司饲料厂卸料车间3号圆筒仓地坑作业，后因窒息受伤，随后送医院救治。事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，6月28日县府办下发《关于开展新兴县温氏食品联营有限公司“6.20”员工受伤事故调查的通知》，委托东成镇政府对事故开展调查。东成镇政府于7月1日成立了由镇长任组长的新兴县温氏食品联营有限公司“6.20”员工受伤事故调查组，成员由镇纪委、综治维稳中心、党政办、经济办、农办、派出所、总工会、市场监督管理所、安监所、社会保障服务所等部门人员组成。事故调查组按照“四不放过”原则，全面展开事故调查工作，通过现场取证，询问相关人员，查阅相关资料、广东省职业病防治院的检测报告对事故进行调查、技术分析，形成了事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

1.新兴县温氏食品联营有限公司的基本情况

新兴县温氏食品联营有限公司持有企业法人营业执照。名称：新兴县温氏食品联营有限公司；住所：新兴县东成镇东瑶十里坩秋；法定代表人姓名：简某；注册资本：人民币贰仟叁佰万元；公司类型：其他有限责任公司；经营范围：生产及销售家禽；饲养父母代种鸡、商品肉鸡、生产商品鸡苗、销售新兴黄鸡、新兴矮脚黄鸡、麻黄鸡、广西土鸡商品鸡及鸡苗；生产及销售配合饲料（畜禽）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；公司成立日期：2003年7月4日；营业限期：长期。

2.相关人员情况

简某，男，现任新兴县温氏食品联营有限公司法定代表人。

潘某，男，现任新兴县温氏食品联营有限公司经理、安全生产管理人员。

邱某，男，现任新兴县温氏食品联营有限公司饲料厂负责人、安全生产管理人员。

陈某，男，现任新兴县温氏食品联营有限公司饲料厂班长兼机修。

李某，男，现任新兴县温氏食品联营有限公司饲料厂中控员。

何某（伤者），男，于2016年7月1日入职新兴县温氏食品联营有限公司，曾任公司饲料厂生产车间压粒工。

3.相关部门情况

东成镇相关部门代表东成镇政府按照其职能负责东成镇辖区内企业日常管理，承担安全生产属地监督管理工作。

4.事故发生现场的情况

根据现场调查、相关人员询问记录证实：2019年6月20日22点54分，作业场所较暗，伤者何某事发的地点在新兴县温氏食品联营有限公司饲料厂卸料车间3号圆筒仓地坑，地坑深3米，长度10米，宽度1.8米，地坑入口在3号圆筒仓地面向西位置，下地坑口处有一张铁质梯子，伤者何某事发时昏迷在地坑内。

公司饲料厂卸料车间3号圆筒仓场所在明显位置设置有“有限空间作业安全告知卡”、“安全生产风险告知卡”等安全警示标志。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2019年6月20日22时54分许，新兴县温氏食品联营有限公司饲料厂生产饲料使用玉米从2号圆筒仓转到3号圆筒仓，转仓时需要员工下到地坑进行人工打开闸门操作控制玉米流量。地坑深3米，长10米，当班班长陈某一人下到3号圆筒仓地坑进行操作开闸，在走进地坑时陈某闻到一股很臭的气味，走到地坑一半路时就感觉喘不过气，头晕脑胀。陈某觉得不能继续往里面走了，就原路折返，回到地面上在圆筒仓边坐着，陈某拿起手机拨打公司饲料厂中控短号567的号码，电话拨通后是中控室员工李某接听，陈某要求派人到3号圆筒仓帮忙。

陈某挂掉电话大概过了1分钟，何某来到了3号圆筒仓，陈某对何某说，“我下去地坑后感觉呼吸困难和头晕，你帮忙下地坑开启闸门”，接着何某就一个人下到了3号圆筒仓地坑。

何某下到地坑大概10秒钟，陈某就看到何某在井口晕倒并且抽搐，陈某拿起手电筒走到锅炉车间叫来烧锅炉的同事，然后陈某打电话给李某说何某晕倒了，要求其过来帮忙。

随后陈某拨打120急救电话，通知救护车来事发现场，同时陈某班组的其他人员也来到了现场。接着陈某和李某就一起下到地坑，下到地坑后李某说身体不舒服，感到头晕想呕吐，于是两人就回到了地面。

陈某安排锅炉工去拿电风扇，李某去拿绳索，锅炉工拿来电风扇后就对着地坑口吹，同时陈某拿着绳索的一端自己下到地坑里，陈某用绳索从何某的腋下绕过，在何某胸口部位绑了一个宽松的结，班组的其他人员在地面上负责将何某往上拉，陈某在地坑下将何某往上托，直至把何某救出地坑。

把何某拉上地面后，陈某当即对何某进行人工呼吸，其他同事也对何某进行胸外压等现场急救措施，过程中陈某通知公司饲料厂厂长邱某，并安排同事打电话通知何某家属。

约23时17分，救护车到达现场并实施抢救，在抢救过程中，何某家属及饲料厂的领导到达现场，何某家属强烈要求120救护车把何某送到医院抢救。

约23时45分救护车将何某送往新兴县人民医院抢救，当晚由于医院ICU床位已满，安排于医院15楼的CCU救治，次日（6月21日）10时许安排进入ICU作进一步检查，同时和广州南方医科大学珠江医院专家进行远程诊疗，确认何某病情稳定后，当日转移到广州南方医科大学珠江医院，于21时12分办理入院继续救治。期间由公司安排人员跟踪整个治疗过程，并每周三次探望何某。

7月21日，何某被其家属要求从广州南方医科大学珠江医院办理出院，于当天返回家中。

以上事实经过，是根据调查组收集有关证据资料、询问有关人员的调查笔录、现场取证等证实。

（二）事故应急处置情况

1.6月20日23点10分许，东成镇党委政府接到新兴县温氏食品联营有限公司事故的报告后，立即启动《东成镇安全生产事故应急预案》，东成镇党委副书记镇长沈巨云、镇人大主席张振霆带领东成派出所干警及安监所人员立即赶赴现场，对事发现场进行了初步勘查，封闭了事发现场的区域，同时将事故情况上报新兴县应急管理局，随后县应急管理局派员赶赴现场参与事故调查。

为防止次生事故的发生，县应急管理局现场对新兴县温氏食品联营有限公司下达了《现场处理措施决定书》，责令公司暂时停止饲料厂3号圆筒仓地坑所有生产活动，并明确要求该公司全力以赴做好伤者的救治工作和伤者家属的安抚工作，在公司所有生产车间立即进行安全隐患大排查，对公司所有员工进行一次再培训、再教育，增强员工遵纪守规的自觉性。东成镇政府委托有专业资质的广东省职业病防治院对新兴县温氏食品联营有限公司卸料车间3号圆筒仓地坑内空气中硫化氢、一氧化碳和甲烷的浓度进行检测。东成派出所经调查，该起事故无发现违法犯罪。

2.本次事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，应急处置及时、有效。

3.新兴县温氏食品联营有限公司与伤者（何某）家属现就善后处置事项进行协商。目前，东成镇党委政府主动协调，具体善后工作还在平稳进行中。

三、事故造成的人员伤亡

事故造成1人受伤，伤者送县人民医院和广州南方医科大学珠江医院积极进行治疗，2019年7月21日被其家属要求出院，于当天返回家中。

受伤人员情况：何某，男，23岁，2019年6月20日23时45分送新兴县人民医院进行抢救并入院治疗，于2019年6月21日转到广州南方医科大学珠江医院并于21时12分办理入院治疗，2019年7月21日出院。

新兴县人民医院入院诊断为：1.昏迷查因：沼气中毒？；2.缺血缺氧性脑病。出院诊断：1.沼气中毒？；2.心脏呼吸骤停、心肺复苏术后；3.ARDS；4.官功能障碍综合征（心肺脑肝肾）；5.休克；6.缺血缺氧性脑病。广州南方医科大学珠江医院出院诊断为：1.心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，脑疝；2.肺部感染，呼吸衰竭；3.感染性休克；4.多器官功能障碍综合征（心、肺、脑、肝、肾）；5.脓毒血症。出院情况：患者神志呈深昏迷状态，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸，大剂量升压药物维持血压。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因（事故调查组通过现场取证，询问相关人员，查阅相关资料、广东省职业病防治院的检测报告对事故进行调查、技术分析的结果如下：

广东省职业病防治院检测报告

委托单位：新兴县东成镇人民政府。收样日期：2019年7月24日。检测日期:2019年7月24日至25日。样品来源：现场采样。样品类型/性状：空气/气袋。样品数量：2个。检测项目：一氧化碳、硫化氢、甲烷。检测背景：受新兴县东成镇人民政府的委托，对新兴县温氏食品联营有限公司卸料车间3号圆筒仓地坑内空气中硫化氢、一氧化碳和甲烷的浓度进行检测。检测结果：卸料车间3号圆筒仓地坑空气中硫化氢和一氧化碳的浓度圴低于职业接触值（GBZ2.1-2007），甲烷国家暂无接触限值。本次检测只提供检测数据，不作评价。检测说明：本次检测范围只对委托的地点和项目进行检测。

1.直接原因

（1）当班班长陈某在明知作业场所存在危险因素的情况下，没有准确地将有关危险因素、防范措施等情况告知过来帮忙的同事何某。

（2）作业人员何某安全意识淡薄，在作业场所设置有安全警示标志和未了解清楚当时现场情况下，违反有限空间安全操作注意事项在开展作业前要进行先通风、再检测、后作业的操作规程，在没有相关防范措施的情况下进入3号圆筒仓地坑进行作业，导致窒息受伤。

2.间接原因

新兴县温氏食品联营有限公司未能对从业人员进行有限空间作业安全生产知识的教育和培训；未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未能保证从业人员具备有限空间作业的安全生产知识，熟悉有限空间作业的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；未能对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施；未能制定有限空间作业方案，也未经本企业安全生产管理人员审核和负责人批准，致使何某违章作业未能及时制止。

（二）事故性质

经事故调查组综合分析，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十三条第二款“自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报”的相关规定，此事故何某受伤超过了30日，认定新兴县温氏食品联营有限公司“6.20”员工受伤事故属于一起一般安全生产责任事故。

五、事故责任认定以及事故责任者的处理建议

（一）单位

1.新兴县温氏食品联营有限公司：未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未能对从业人员进行有限空间作业安全生产教育和培训；未能保证从业人员具备有限空间作业的安全生产知识，熟悉有限空间作业的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；未能对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施；未能制定有限空间作业方案，也未经本企业安全生产管理人员审核和负责人批准，存在管理漏洞。对这次事故负有主要责任。

根据《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函）〔2015〕367号的内容要求，建议不对新兴县温氏食品联营有限公司给予罚款处罚，但依法对其存在的其他违法行为实施行政处罚。新兴县温氏食品联营有限公司上述行为违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（原国家安监总局令第59号）第六条、第八条、第十八条相关规定，建议移送新兴县应急管理局依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十八条、第二十九条、第三十条之规定，给予新兴县温氏食品联营有限公司相应的行政处罚。

2.东成镇安全生产监督管理所的履职情况：经事故调查组调查，东成镇安全生产监督管理所在全镇开展安全生产检查工作中，能结合本辖区企业安全生产的实际，制定了相关实施计划，具备有关的安全监管台账资料，提供有镇政府主要负责人带队组织开展安全生产检查的图文资料。镇安全生产监督管理所根据上级部署，于2019年2、3月份对全镇工贸企业开展节后复工复产及有限空间作业的安全管理与监督，东成镇安全生产监督管理所在该起事故中没有事故责任。

（二）个人

1.简某：新兴县温氏食品联营有限公司法定代表人，对公司安全生产工作负有主要负责人职责，未能有效督促本公司的安全生产工作，对该起事故的发生负有主要领导责任。

按照生产安全事故调查处理“四不放过”的原则，建议由新兴县温氏食品联营有限公司参照《中华人民共和国安全生产法》九十一条等相关规定和依据公司安全生产管理制度等有关规定给予简某撤职等相应处分，并将执行情况书面报事故调查组备案。

2.潘某：新兴县温氏食品联营有限公司经理、安全生产管理人员，未能履行公司安全生产管理人员职责，对员工遵规守纪行为监督不力，未能及时发现和制止员工违反操作规程行为，对该起事故的发生负有主要管理责任。

按照生产安全事故调查处理“四不放过”的原则，建议由新兴县温氏食品联营有限公司参照《中华人民共和国安全生产法》九十三条等相关规定和依据公司安全生产管理制度等有关规定给予潘某撤销其与安全生产有关的资格等相应处分，并将执行情况书面报事故调查组备案。

3.邱某：新兴县温氏食品联营有限公司饲料厂负责人、安全生产负责人，未能履行企业安全生产负责人职责，安全生产管理、教育不到位，对员工遵规守纪行为监督不力，对该起事故的发生负有主要管理责任。

按照生产安全事故调查处理“四不放过”的原则，建议由新兴县温氏食品联营有限公司参照《中华人民共和国安全生产法》九十三条等相关规定和依据公司安全生产管理制度等有关规定给予邱某撤销其与安全生产有关的资格等相应处分，并将执行情况书面报事故调查组备案。

4.陈某：新兴县温氏食品联营有限公司饲料厂班长兼机修，未能履行岗位职责，对员工遵规守纪行为监督不力，未能及时向员工告知作业场所存在的危险因素、防范措施，且本人也未能严格遵守公司的安全生产规章制度和操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品，对该起事故的发生负有直接领导责任。

按照生产安全事故调查处理“四不放过”的原则，建议由新兴县温氏食品联营有限公司依据公司安全生产管理制度等有关规定给予陈某撤销职务等相应处分，并将执行情况书面报事故调查组备案。

5.何某：新兴县温氏食品联营有限公司饲料厂生产车间压粒工，违反公司的安全生产规章制度和操作规程，没有正确佩戴和使用劳动防护用品，进入有限空间作业造成窒息受伤，对该起事故负有责任。鉴于何某受伤严重，建议不再追究其事故责任。

六、事故防范和整改措施

1.新兴县温氏食品联营有限公司：要深刻汲取事故教训，举一反三，依法履行好安全生产管理职责，落实企业主体责任，完善安全生产领导机构，严格执行各项规章制度，强化作业人员安全生产教育培训，对公司进行经常性的安全隐患排查治理工作，教育和督促员工严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程，经常性地向员工如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，防止类似事故的再次发生。

2.新兴县东成镇各相关部门：要加强对辖区企业安全生产的日常监督管理工作，依法负起安全生产“属地管理”的职责，督促企业完善安全生产管理机构，落实企业安全生产主体责任。

新兴县温氏食品联营有限公司“6.20”员工受伤事故教训十分惨痛，东成镇相关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，结合当前安全生产形势和上级工作部署要求，加强对辖区企业安全生产的日常监督管理工作，督促各生产经营单位要认真排查治理各种安全生产事故隐患，防止类似的生产安全事故发生。