2018年9月11日23时40分左右，在韶关市武江区龙归镇达源石灰厂发生一起一氧化碳中毒事故，造成2人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等有关法律法规的规定，韶关市武江区人民政府于9月14日成立了以区委常委、常务副区长陈雪为组长，区监察委、区公安分局、区安监局、区经信局、区法制局、区人社局、区总工会、龙归镇等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅公安机关现场勘验记录、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

（一）事故发生单位情况

武江区龙归镇达源石灰厂，该厂成立于2012年6月8日，营业执照：92440203L602622830，经营场所：韶关市武江区龙归镇社主龙皇冲原六矿风巷，经营者：方珮桦，类型：个体工商户，经营范围：生产、加工、批发、零售：石灰。公司于2018年3月19取得广东省污染物排放许可证，编号：4402002018000011，有限期限：2018年3月19日至2021年3月18日。

（二）窑炉基本情况

武江区龙归镇达源石灰厂2017年5月开始进行机械化窑炉改建，于2017年12月份完成，2018年1月至2月份进行设备调试，2018年3月进行点火生产，共建造3座机械化窑炉，每座窑炉高23米，外经6米，进出口内径为2米，中间最大内径为4.16米，窑炉的总容积180立方米。

二、事故基本情况

（一）事故发生经过

2018年9月11日，武江区龙归镇达源石灰厂工人王帮仁、王希龙、李少朋、赵情四人照常进行晚班作业，其中王帮仁负责巡岗和协助卸料，王希龙负责开铲车，李少朋负责卸料，赵情负责中控室操作。23时左右，负责中控室的赵情叫醒正在中控室休息的李少朋，说王帮仁叫他，李少朋便走出中控室问正在1号窑炉上方的王帮仁有什么事，王帮仁让李少朋把移动梯子递给他，李少朋便把放在窑炉下方边的递给王帮仁后，从侧面的楼梯走上1号窑炉，这时王帮仁已经把移动梯子放下1号窑炉，正在用一铁钩钩1号窑炉里面的一根铁棍，当时窑炉料面距离进料口约2.5米，因为钩不上来，王帮仁便沿着移动梯子下到窑炉里，把铁棍抛出窑炉，在准备沿梯子往上爬的时候感觉爬不动，便倒在窑炉里。李少朋便大声喊王希龙，说王帮仁倒在窑炉里了，王希龙听到便跑上1号窑炉，自己沿着梯子下到窑炉里用手拉王帮仁，但拉不动，王希龙便爬上来，到机修房拿了口罩和绳子过来，让李少朋在上面拉绳子，王希龙再下到窑炉里用绳子把王帮仁绑上，但李少朋在上面拉不动，王希龙便准备沿梯子爬上窑炉，但同样爬不动，便到在窑炉里，李少朋便跑下窑炉找到机修工赵仕锦，机修工上到1号窑炉看了一下，便打电话给120急救。23时57分，赵才云接到赵情电话后，带王群群、王帮云来到1号窑炉，想进入窑炉施救被李少朋制止，赵才云便打电话给老板方旭辉，方旭辉便电话告知冯兴达。12日0时30分左右李少朋到厂区的路口接到120救护车，救护人员得知人员还在窑炉里面，便立即拨打了119救援，12日1时10分左右119消防救援人员赶到，穿戴好防护器材下到窑炉里把王帮仁和王希龙拉了上来，经现场120救护人员检查发现王帮仁、王希龙已经没有生命体征，冯兴达便拨打了110报警。

（二）事故造成的人员伤亡、直接经济损失

事故造成2人死亡，直接经济损失232.12万元，死者：王帮仁，男，1983年2月8日出生，贵州省威宁彝族回族苗族自治县小海镇响水村人；王希龙，男，1994年5月8日出生，贵州省威宁彝族回族苗族自治县小海镇三河村人。

三、事故应急救援处置情况

（一）事故信息接收报告及响应情况

9月11日23时50分左右，武江区龙归镇达源石灰厂事故现场人员赵仕锦拨打了120急救电话，于12日0时30分左右，医疗救护人员赶到事发现场，得知人员在窑炉里面，便拨打了119消防救援。12日1时10分左右，消防救援人员赶到现场组织施救，后经120救护人员检查发现王帮仁、王希龙已经没有生命体征，武江区龙归镇达源石灰厂冯兴达拨打了110报警。12日2时10分左右，区应急办接到事故报告后，区领导带安监局相关人员第一时间赶赴事故现场组织事故调查处置，龙归镇政府人员也第一时间赶到现场。12日6时区安监局拟制事故快报报市安监局应急办、区委办、区政府办、区检察院、区纪委同时通知区住建局、区总工会等相关部门。

（二）事故现场应急处置情况

9月11日23时40分左右，武江区龙归镇达源石灰厂工人王希龙在发现王帮仁倒在1号窑炉里，私自下到窑炉里进行盲目施救,导致自己倒在窑炉里，现场的李少鹏见王希龙倒在窑炉后，立即找到机修工人赵仕锦，赵仕锦上到1号窑炉查看情况后，立即打电话告知厂里相关人员并拨打120急救。在12日0时30分，120救护人员赶到现场，得知人员还在窑炉里面，便拨打119消防救援，1时10分左右119消防救援人员赶到，穿戴好防护器材下到窑炉里把王帮仁和王希龙拉了上来，经现场120救护人员检查发现王帮仁、王希龙已经没有生命体征，武江区龙归镇达源石灰厂工人便拨打了110报警。12日2时10分左右，区应急办接到事故报告后，区领导带安监局相关人员赶赴事故现场组织调查处理，龙归镇政府人员也第一时间赶到现场，责令武江区龙归镇达源石灰厂立即停止施工，全面开展安全生产隐患排查整治，妥善处理好事故善后工作。

（三）医疗救治和善后情况

在武江区龙归镇达源石灰厂工人赵仕锦拨打120急救电话后，12日0时30分，120救护人员赶赴事故现场，在得知人员在窑炉里面时，立即拨打119消防救援，1时10分左右119消防救援人员赶到，穿戴好防护器材下到窑炉里把王帮仁和王希龙拉了上来，经现场120救护人员检查发现王帮仁、王希龙已经没有生命体征。

事故发生后，武江区人社局、总工会、龙归镇政府等有关部门积极协调事发单位和死者家属积极妥善处理善后工作。9月20日，武江区龙归镇达源石灰厂与死者家属签订补偿协议，目前补偿款已经支付完毕，死者遗体已经火化，死者家属情况稳定。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

工人王帮仁未严格遵守有限空间作业应当“先通风、再检测、后作业”的原则，未配戴相关劳动防护用品进入1号窑炉，导致一氧化碳中毒死亡；王希龙在得知事故发生后，没有立即报警，而是盲目进入窑炉进行施救，同样导致一氧化碳中毒死亡。

（二）间接原因

1.制度不健全。《工贸企业有限空间安全生产管理与监督暂行规定》第五条规定“存在有限空作业的工贸企业应当建立下列安全生产制度和规程：有限空间作业安全责任制；有限空间作业审批制度；有限空间作业现场安全管理制度；有限空间现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度；有限空间作业应急管理制度；有限空间作业安全操作规程。”武江区龙归镇达源石灰厂未按照规定建立相关安全生产制度和规程。

2.培训不到位。武江区龙归镇达源石灰厂未组织对从业人员进行安全生产教育和培训，未进行有限空间危险有害因素、安全防范措施、安全操作规程和应急处置安全培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。

3.安全警示标志设置不到位。武江区龙归镇达源石灰厂未按照要求在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志和警示说明。

4.事故应急救援不力。武江区龙归镇达源石灰厂未编制和实施本单位的应急预案，导致在事故发生时，现场从业人员不能进行正确施救和报告事故情况，盲目进行施救使得事故进一步扩大，不能及时拨打119消防救护，导致延误救援时间。

（三）事故性质

经调查认定，韶关市武江区龙归镇达源石灰厂“9·11”中毒一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位

武江区龙归镇达源石灰厂安全制度不健全、员工安全生产教育培训不到位，较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备安全警示标志和警示说明不到位，未制定单位应急预案，应急处置不到位，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市武江区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其给予行政处罚。

（二）事故责任人

1.杨桂根，武江区龙归镇达源石灰厂厂长。未组织制定本单位安全生产规章制度，未组织制度并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、三项、六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市武江区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其给予行政处罚。

2.王帮仁，技术巡检员。违反有限空间作业安全操作规程，在未采取任何防护措施的情况下，违规进入一氧化碳浓度超标的石灰窑炉内作业，对事故的发生负有责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。

3.王希龙，铲车司机。违反有限空间作业安全操作规程，在未采取任何防护措施的情况下，违规进入规进入一氧化碳浓度超标的石灰窑炉内进行施救，对事故的发生负有责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。

（三）监管部门监管情况

2018年2月28日，武江区安委办将《广东省安全生产监督管理局关于印发〈广东省2018年冶金等行业有限空间作业条件确认专项整治工作方案〉的通知》转发至辖区各乡镇（街道）、区经信局，督促按照方案要求开展专项整治。7月5日、7月27日、8月8日，武江区经信局、发改局、工商局、住建局、国土分局、安监局、西河镇开展了石灰土立窑清查整顿工作。9月11日事故发生后，区安监局、经信局、龙归镇人民政府组织人员到事故现场开展调查，督促企业全面开展隐患排查治理。9月18日，区安委办下发《关于印发<武江区开展石灰窑安全专项治理实施方案>的通知》，在全区开展石灰窑安全专项治理工作。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，反映出企业安全生产主体责任落实不到位，从业人员安全生产意识和安全常识不足等方面的问题。为深刻吸取这次事故教训，举一反三，防止类似事故的再次发生，提出如下防范和整改措施：

（一）武江区龙归镇达源石灰厂要牢固树立“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线意识，弘扬“生命至上、安全发展”的思想，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求落实好企业主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善和提高安全生产管理水平，确保安全生产；加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握安全操作技能；制定本单位应急预案，开展应急知识、自救互救等培训，使相关人员了解应急预案内容，熟悉应急职责、应急处置程序和措施；对本单位的有限空间进行辨识，建立管理台账，建立和落实好有限空间作业安全生产制度和规程，确保企业生产安全。

（二）加大安全生产行业主管和综合监管部门的安全生产监管力度。区各行业主管部门要加强对本行业用人单位安全生产的监督检查，开展风险辨识，进行分类和定级，摸清本行用人单位的安全风险底数，根据风险级别确定检查频次，加大对高风险用人单位的监管力度；综合监管部门要加强对安全生产的综合监管，督促和指导各行业主管部门抓好安全生产管理工作，加强对重点行业领域的安全生产执法检查。各负有安全生产监督管理的部门要加强沟通协调，齐心协力抓好安全生产各项工作，减少和杜绝各类安全生产事故，确保辖区安全稳定。

（三）龙归镇人民政府要按照安全生产“属地管理”的原则，抓好辖区企业的安全生产监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，加强对辖区重点行业领域的监督检查，按照区安委办转发《广东省安全生产监督管理局关于印发〈广东省2018年冶金等行业有限空间作业条件确认专项整治工作方案〉的通知》的要求，全面开展辖区有限空间作业条件专项整治，督促辖区相关企业建立、健全和落实各项制度措施，确保全面落实好主体责任。区其他各乡镇（街道）要深刻吸取该起事故教训，落实好属地监管责任，采取行之有效的措施，抓好辖区的安全生产工作，避免类似事故的发生。