2019年8月4日12点28分，在南雄市新雄达建材有限公司“8·4”发生一起中毒窒息溺水一般事故，造成2人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规的规定，南雄市人民政府成立了由林小龙市长任组长，市领导张英宏、温春花、曾东野、吴良彬、吴少华等任副组长，市应急管理局、住建局、公安局、人社局、总工会、湖口镇人民政府等单位组成的南雄市“8·4”一般事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了事故后的防范和整改措施建议。

一、基本情况

（一）企业的基本情况

南雄市新雄达建材有限公司，成立于2017年9月20日，注册资本2500万元，统一社会信用代码：91***282***X53****,公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），公司所在地址：南雄市湖口镇承平村老砖厂，公司法定代表人朱某某，注册经营范围为：生产销售商品混凝土、水泥制品；建筑工程、建筑装饰工程，景观工程，机电设备安装工程，安防工程，土石方工程，钢结构工程，水电安装工程、绿化工程；建筑装饰材料、钢材、环保设备、金属材料、木材及制品、防水材料、机电设备、花卉盆景、水泵阀门、流体控制成套设备及配件。该公司于2018年8月24日取得韶关市住房和城乡建设管理局颁发的建筑业企业资质证书，资质类别及等级为：预拌混凝土专业承包、不分等级。目前，该公司拥有员工40人，公司已开展的主营业务为生产销售商品混凝土。

（二）事故死亡人员基本情况

张某某，男，汉族，31岁，事故中死亡，南雄市新雄达建材有限公司技术部取样员，住址：广东省南雄市珠玑镇**村委会***村，身份证号：440223****1202****。

王某，男，汉族，35岁，事故中死亡，江西省信丰华轩建材有限公司减水剂推销员，住址：江西省赣州市信丰县**镇**村，身份证号：360722****0901****。

二、事故发生经过和应急处置情况

2019年8月4日上午，减水剂推销员王某到达新雄达公司推销产品，为试验产品性能（通常商品混凝土需要添加减水剂和增效剂增高强度），当时实验室内没有减水剂和增强剂，王某为尽快完成试块试验，找到新雄达公司取样员张某某去车间储罐取减水剂和增效剂试样。事故调查组采纳了部分人员笔录、调取了有关监控录像，还原事故经过为：

2019年8月4日上午10:47时，取样员张某某左右手各拿1瓶空矿泉水瓶进入车间，之后未见其出来；

之后2分钟，车间入口被车辆遮挡（推测此时王某进入车间寻找张某某，未发现其进入车间的画面）；

11:08时，减水剂推销员王某从车间出来；

11:20时，减水剂推销员王某再次进入车间，之后未见其出车间；

11:57时，生产部经理邹某前往车间找2人，12:02出车间，未找到；

期间，多人进入车间寻找均未发现2人踪迹；

12:24时，新雄达公司员工丁某和谭某再次进入车间寻找；

12:28时，一群员工跑入车间施救，张某某和王某此时被发现在生产车间增效剂罐体内。

事故发生后，南雄市委、市政府高度重视，市委书记王碧安、市长林小龙第一时间分别做出重要指示，市委常委张英宏、副市长曾东野、副市长吴良彬第一时间赶赴现场，并成立了由市委书记王碧安为组长、市长林小龙为执行组长的事故处置领导小组。同时快速组织消防应急救援大队、应急管理局、湖口镇人民政府、刑侦大队、120急救中心到现场处置。经多部门通力协作，14时左右消防部门将2名被困人员被救出，并由120救护车送往南雄市人民医院抢救，15时左右2名被困人员经抢救无效宣告死亡。

事故发生后，南雄市新雄达建材有限公司、湖口镇人民政府耐心安抚死者家属,积极与死者家属协商解决善后赔偿等问题。2019年8月6日和8月13日，南雄市新雄达建材有限公司分别与死者（张某某、王某）双方家属签订了赔偿协议，妥善完成赔偿事宜及善后处理工作。

三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失

该事故造成2人死亡，直接经济损失226.9万元，主要用于死者张某某死亡赔偿（100万元）、死者王某死亡赔偿（115万元）、委托中介检测费1.9万元。

四、事故现场勘察及分析情况

事故发生后当日下午，市应急管理局、住建局、公安局、湖口镇人民政府有关人员到事故现场进行勘察。在现场询问了朱某某、邹某、练某某、丁某某等人关于事故发生的经过。初步确定此次事故是安全培训教育不到位、现场安全管理缺失、作业人员安全意识薄弱导致事故发生。8月5日上午，事故调查组成员又到现场再次进行勘察与首次勘察结论一致。

在事故调查中，调查组对朱某某、邹某、练某、丁某某、陈某某等相关人员进行询问，制作笔录8份，并收集了事故单位的有关档案资料，委托中介机构出具的检测检验报告、事故后公安法医出具的死亡原因鉴定材料等。

五、事故原因和性质

（一）事故原因

事故调查组对“8·4”一般事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、询问了解，认定该事故发生的原因是:

（1）直接原因：取样员张某某在抽取增效剂试样过程中，未按照操作规程从增效剂罐体外的阀门直接取样，而是从2.5米高的增效剂灌顶口（直径约60cm）进入罐体内部取样，罐体内部有深1米多的增效剂产品（液体），经权威中介机构检测，罐体内含硫化氢（剧毒）气体为0.054436（%，按体积算），严重超标正常值82倍（正常安全值为≤0.00066）。取样员张某某在进入增效剂罐体内取样，瞬间中毒并溺水窒息死亡；增效剂推销员王某发现取样员张某某在罐体内中毒窒息溺水后，未采取有效防护措施，盲目施救，一并导致中毒窒息溺水死亡。

（2）间接原因：

一是企业安全主体责任不落实。南雄市新雄达建材有限公司对安全生产不够重视，对增效剂储罐存在的风险点危险源排查不仔细、对储罐人孔的安全管控措施缺失、对一线操作员工安全生产培训教育不到位、取样等安全操作规程和安全管理制度执行不到位，间接导致事故发生。

二是员工安全意识淡薄。南雄市新雄达建材有限公司管理层和员工安全意识淡薄，取样员未严格按照取样操作规程和要求进行取样操作，违规擅自进入储罐内部取样导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，“8·4”窒息溺水是一起安全管理不到位、违反安全操作规程、人员安全教育不到位而导致的一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)对责任人员的处理建议

1.张某某，南雄市新雄达建材有限公司技术部员工，负责实验室基本操作、取样、化验等工作，安全意识淡薄，未严格按照取样操作规程和要求进行增效剂取样操作，违规擅自进入储罐内部取样导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

2.王某，江西省信丰华轩建材有限公司减水剂推销员，为推销本公司减水剂产品，主动要求南雄市新雄达建材有限公司技术部共同开展试块试验，在进行增效剂取样操作过程中，安全意识淡薄，盲目施救、取样不规范，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

3.朱某某，南雄市新雄达建材有限公司法人、主要负责人，履行安全生产工作职责不到位，组织实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，督促、检查好本单位生产工作、消除生产安全事故隐患不及时。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)、(五)项规定，对事故发生负主要管理责任。建议：（1）由南雄市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，给予罚款的行政处罚。

4.邹某，南雄市新雄达建材有限公司生产部经理、安全管理人员，未切实履行安全管理职责，对车间现场安全生产管理缺失，组织本企业安全生产教育和培训不足，对生产车间的安全生产状况检查不仔细，生产安全事故隐患排查不到位，对事故发生负有间接责任。建议由南雄市新雄达建材有限公司按公司内部规定做出处理。

5.练某某，南雄市新雄达建材有限公司实验室主任，安全意识缺失，对取样员安全培训教育不到位，对取样过程中存在的安全风险分析预判不足，在取样过程中未尽到监督、指导的安全职责，对事故发生负有一定责任。建议由南雄市新雄达建材有限公司按公司内部规定做出处理。

（二）对责任单位的处理建议

1.南雄市新雄达建材有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位，对安全生产工作不够重视，日常安全生产排查检查不到位、安全培训教育不足、安全操作规程执行不严格、安全生产现场管理缺失。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条、第二十五条和第三十八条的规定，建议由南雄市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，给予罚款的行政处罚。

2.湖口镇人民政府。安全生产属地管理职责落实不到位，市委市政府、市安委会多次强调要进一步摸清本辖区生产经营单位底数，建立本辖区安全生产风险点、危险源管理台账，但该镇党委、政府未对安全生产工作引起足够的重视。在对南雄市新雄达建材有限公司开展安全检查时，对该企业的风险点、危险源排查不到位，检查时存在走过场的情况。根据《广东省党政领导干部安全生产责任制实施细则》《韶关市落实党政领导干部安全生产责任制的实施意见》,建议责成湖口镇人民政府向南雄市人民政府作出深刻检讨，并进一步压实安全生产责任。

七、事故防范和整改措施

为了认真吸取“8·4”一般窒息溺水事故的深刻教训，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:

1.南雄市新雄达建材有限公司要进一步落实企业安全主体责任。该起事故，充分暴露出新雄达公司重生产轻安全，企业主体责任不落实、安全培训教育开展不到位的问题。企业要认真按照“五落实五到位”的要求，建立完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。

2.市住建局要进一步清醒认识当前安全生产的严峻形势，进一步强化红线意识和忧患意识，坚决落实“党政同责、一岗双责”、“三个必须”等要求，要对全市预拌混凝土生产企业开展一轮全面的检查排查，深刻吸取教训，提高认识，以此为契机督促企业进一步健全安全生产管理体制机制，确保安全生产。

3.各镇（街道）、各行业主管部门要切实履行安全生产属地和行业监管的职责，真正落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的责任；要进一步加大安全生产领域内的执法检查工作，严格按照“谁主管、谁负责”、“谁管合法、谁就管非法”的要求；另外，对于各种无证无照经营、违法违章企业，要主动联合有关职能部门开展执法工作，切实将打非治违和各类安全生产执法、隐患排查治理有机结合起来，真正做到及时发现、坚决打击，以执法行动督促企业进一步落实安全生产主体责任，不断提高企业安全生产管理水平，严防各类安全事故发生。