2018年3月3日10时10分许，位于广州市白云区石井街潭村加油站旁的大坦沙污水处理系统管网工程-石井河干流（石井河、新市涌）截污渠箱（石井河段）工程工地入流井发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，3人受伤。事故发生后，常务副省长林少春、省安监局局长黄晗、市委书记任学锋、市长温国辉、常务副市长陈志英、市委秘书长潘建国、副市长杨江华、副市长马文田、区委书记赵军明、区长苏小澎、区委副书记邓庆彪、常务副区长潘志军分别作出指示批示，要求全力救治伤者，做好善后处置工作，迅速采取措施，防止次生事故发生，并深刻吸取教训，严肃追究责任。

白云区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经白云区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：

一、事故经过和救援善后情况

（一）涉事工程基本情况。

该起事故发生在位于白云区石井街潭村加油站旁的水务工程工地上，工程名称：大坦沙污水处理系统管网工程—石井河干流（石井河、新市涌）截污渠箱（石井河段）工程。具体施工事项为：沿石井河干流两岸，潭涌两侧及环城高速南侧道路、张村涌建设截污渠（管），截污渠（管）总长约20.2km（主要工程为沿河边渠箱，其余为DN3000 截污管道）, 其中截污管道为DN3000 ，截污渠箱的尺寸为（高×宽）4.0×3.0～6.0×3.0m的截污渠箱，设计渠箱堤岸下埋深约为5～9m,河底埋深约为3～5m。其中，潭村将建设流量计量井及粗格栅间一座，设计规模，流量为5.0m3/s (边渠分流流量为6 m3/s),主要目的为收集潭涌汇水流域范围内约9.5mm 的地表初期雨水至渠箱调蓄后处理。该工程于2015年7月2日开工，计划工期26个月。

2018年春节前，渠箱工程已经完成约13.8km（渠箱工程已经基本完成），管道工程已经完成约4.4km（明挖管道及顶管），累计完成管渠总长18.2km，已经完成工程量占截污管渠总量的90.1%。建设单位为广州市净水有限公司，勘察和设计单位为广州市市政工程设计研究总院，施工总承包单位为广州建筑股份有限公司，监理单位为广州市广州工程建设监理有限公司，劳务分包单位为广州市宏力建筑劳务有限公司，质量安全监督机构为广州市水务工程质量安全监督站。

（一）事故经过。

经调查询问，结合公安部门材料，事发工地因春节放假停工，计划于2018年3月3日（农历正月十六，即事发当日）正式上班后准备报请开工事宜。春节放假期间工地留有几名工人负责值守巡查工作。

2018年2月25日（农历正月初十）下午，广州市宏力建筑劳务有限公司（以下简称宏力公司）驻事发工程项目负责人林初文在未向施工总承包单位报告的情况下，召集了邱树生（宏力公司驻事发工程项目生产调度负责人）、林伟雄（宏力公司驻事发工程项目现场管理人员）等几名公司管理人员开会。会上，林初文按照自己的工作惯例，告知各参会人员在做好值守巡查工作的同时，为正式开工做准备工作。会后，邱树生留下林伟雄等人布置具体事项（包括预先初步打开入流井阀门，将入流井内侧封堵墙内的污水和气体排出）。

2018年3月2日（农历正月十五），曾昭众（宏力公司驻事发工程项目新招聘现场管理人员）按林伟雄约定到达广州，配合林伟雄负责部分施工点的现场管理工作。当晚，林伟雄、曾昭众告知罗金明通知罗志雄、罗奎龙、汤国云、单乃苟4人于次日（即3月3日）上午到事发地点附近会合。

2018年3月3日9时许，林伟雄、曾昭众等6人到事发地点会合后，林伟雄告知因工作需要，需打开入流井内PVC管阀门，将污水引入到入流井内。作业由汤国云和罗志雄下井（第一次下井）进行，阀门打开后，污水开始流入井内，2人完成作业后上井。众人在顶部平台休息约30分钟，期间林伟雄提出进水流量太小，需开大阀门。汤国云表示需要防水衣物，便离开现场去取雨衣雨鞋。

汤国云离开后，罗志雄提出自己可以独立完成工作，便在未佩戴任何防护用品的情况下下井（第二次下井）。10时10分许，罗志雄在下井不久后晕倒，平台上方的4人发现情况后，林伟雄、罗奎龙先后下井施救，亦晕倒在井底。曾昭众发现后到场外寻求救援并报警，汤国云在曾昭众离场途中归来。据汤国云、单乃苟口述，汤国云回来后发现3人晕倒后，汤国云、单乃苟2人也分别在未佩戴任何防护用品的情况下下井施救，最终5人均晕倒在井底。

（二）应急救援处置工作情况。

10时15分许，曾昭众拨打119求救，并求助附近路人帮忙拨打110。

10时18分许，石井派出所人员到达现场发现5人（罗志雄、罗奎龙、林伟雄、汤国云、单乃苟）均晕倒在井内。派出所人员因无专业设备无法立刻开展救援，遂立即联系救援队伍。

10时22分许，白云消防大队接市公安消防支队指挥中心转110警情，即调派金碧新城消防中队等应急力量到场救援。

10时25分许，救援人员到场后，经过约半个小时救援，将井下5人全部救出，医护人员对5人进行急救，随后将5人分别送东方医院、石井医院继续抢救。

10时42分许，区总值接区公安分局指挥中心报告事故简况。

10时44分许，区总值通知各相关单位派员处理并报告区领导；各单位接报后，主要负责人先后抵达现场。

12时10分许，区总值将事故有关情况报市总值。

12时30分许，常务副区长潘志军抵达现场。随后区长苏小澎到场主持应急处置工作，潘志军常务副区长陪同市安监局黄彪局长前往医院了解伤员抢救情况，后由黄彪局长召开会议研究部署应急处置工作。

经市、区有关部门全力抢救，罗志雄、罗奎龙经抢救无效死亡，林伟雄、汤国云、单乃苟经抢救后生命体征平稳，于当天下午转至广州市第十二人民医院救治。

（三）善后工作情况。

在各有关单位的积极协调下，2018年3月5日，宏力公司与两名死者的家属达成赔偿协议，同时签订了《人民调解协议书》。经救治，林伟雄、单乃苟、汤国云已分别于3月26日、4月13日、4月24日出院，三名伤者均已达成善后相关协议。

（四）事故直接经济损失情况。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)的规定，经统计，本次事故造成直接经济损失约400万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。

二、事故原因分析与定性

（一）事故分析。

经调取资料，广州市第十二人民医院评价检测中心技术人员于2018年3月3日17时50分许对事发现场（入流井口处）进行检测，检测结果如下：

根据检测结果，事发现场（入流井口处）的氰化氢、硫化氢、磷化氢现场浓度均超过了最高容许浓度限值（MAC），因采样时间在事故后约7小时40分钟，且采样地点在井口，故可推测事发时入流井内的有害物质浓度更高。广州市第十二人民医院化学中毒专家初步诊断意见为：该事件为一起以硫化氢为主的急性混合性气体中毒引起的化学中毒事件。

事故调查组聘请了3名相关方面的专家组成专家组进行事故技术原因分析，经现场勘察，出具了《广州市白云区石井街“3.3”中毒和窒息一般事故技术分析报告》。结论为：“本起事故发生的主要原因：一是现场环境不良，通风不畅，井内积聚有毒气体；二是当事人缺乏安全常识，违反操作规程，冒险进入危险场所，未佩戴防护用品，且遇突发情况时应急处置不当；三是施工单位安全管理不到位，施工现场人员管控和培训不到位，现场缺乏警示标志和防护措施。”

事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因进行如下分析。

（二）直接原因。

1.施工作业场所环境不良，作业井内积聚有毒气体。经现场勘查，事发地点施工作业场所狭窄，通风不良，污水长时间流入，造成入流井内积聚大量有毒气体。

2.从业人员安全意识淡薄，违章指挥，违反操作规程，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，冒险进入危险场所，且遇突发情况时应急处置不当。经查，从业人员安全意识淡薄，对施工作业过程中的危险性认识不足，林伟雄违章指挥，冒险蛮干，施工人员违反有限空间作业安全操作规程（先通风换气、再检测评估、后安排作业）。罗志雄、汤国云第一次进行井下作业时，未进行有毒气体检测，未佩戴有氧防护面罩。罗志雄在第二次进入井下作业时，依然未采取任何防护措施，未进行有毒气体检测。林伟雄、罗奎龙、单乃苟、汤国云安全意识淡薄，在罗志雄晕倒在井底后，同样在未采取任何防护措施的情况下，先后下井盲目施救，以致5人均晕倒在井底。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和《建设工程安全生产管理条例》第三十三条以及《广州市建设工程有限空间作业安全生产管理办法》第十三条、第十八条、第三十四条的规定，直接导致事故的发生。

（三）间接原因。

1.未经批准，擅自进行开工准备事宜。经查，春节放假前后，广州市水务工程质量安全监督站、建设单位、监理单位均下发了节后复工有关工作通知，要求节后工程开（复）工前，由施工、监理单位按照2018年春节节后开（复）工条件检查表进行自查自纠，并将检查结果报广州市水务工程质量安全监督站备案，经广州市水务工程质量安全监督站现场复查后方可开（复）工。但林初文在未向施工总承包单位报告的情况下，仅凭个人经验，私自部署开工准备事宜，间接导致事故的发生。

2.安全管理不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。宏力公司安全管理不到位，未能督促从业人员严格遵守施工管理规定，未能有效落实安全生产规章制度和操作规程，对施工管理层缺乏有效督促和教育；安全教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关安全生产规章制度、安全操作规程以及事故应急处理措施，罗志雄、罗奎龙、单乃苟、汤国云、曾昭众等人虽未与劳务公司签订劳动合同，但已存在事实劳务关系，5人均未受到任何关于有限空间作业的安全教育培训；未能教育和督促林初文、邱树生、林伟雄等人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使林初文在未向施工总承包单位报告的情况下，仅凭个人经验，私自部署开工准备事宜；邱树生、林伟雄不加制止，盲目跟从；林伟雄、曾昭众未能严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，使用未经安全教育培训的外来务工人员进行作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条、第四十六条第二款和《建设工程安全生产管理条例》第三十三条、第三十七条以及《广州市建设工程有限空间作业安全生产管理办法》第十六条的规定。

（四）主要原因。

综上所述，本起事故发生的主要原因为：施工作业场所环境不良，作业井内积聚有毒气体；从业人员安全意识淡薄，违章指挥，违反操作规程，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，冒险进入危险场所，且遇突发情况时应急处置不当；未经批准，擅自进行开工准备事宜；安全管理不到位。

（五）事故性质认定

经调查组调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

三、事故责任认定和相关处理意见

为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：

（一）宏力公司，劳务分包单位，安全管理不到位，未能督促从业人员严格遵守施工管理规定，未能有效落实安全生产规章制度和操作规程，对施工管理层缺乏有效督促和教育，对施工现场人员缺乏有效管控和培训，事发现场缺乏警示标志，未能教育和督促林初文、邱树生、林伟雄等人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全监管局依法从严对其给予行政处罚。

（二）林伟雄，男，44岁，宏力公司驻事发工程项目现场管理人员，事发时负责事发工地春节期间的值守巡查工作，在林初文私自部署开工准备事宜的情况下，不加制止，盲目跟从，未能严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，使用未经安全教育培训的外来务工人员进行作业，违章指挥，冒险蛮干，且在事故发生后应急处置不当。对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，因林伟雄在本次事故中受伤，事发后公安机关已对其采取取保候审措施，由司法机关依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条等有关规定处理。

（三）林初文，男，48岁，宏力公司驻事发工程项目负责人，负责宏力公司在事发工地所有劳务人员的调动工作，未能严格按照自身职责督促从业人员严格遵守施工管理规定，未能有效落实安全生产规章制度和操作规程，在未向施工总承包单位报告的情况下，仅凭个人经验，私自部署开工准备事宜。对事故的发生负有重要责任，责令宏力公司解除其职务，并按照公司规定严肃处理。

（四）邱树生，男，53岁，宏力公司驻事发工程项目生产调度负责人，在林初文私自部署开工准备事宜的情况下，不加制止，盲目跟从。对事故的发生负有管理责任，事发后公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据有关规定处理。

（五）曾昭众，男，55岁，宏力公司驻事发工程项目新招聘现场管理人员，未能严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，使用未经安全教育培训的外来务工人员进行作业。事发后公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据有关规定处理。

（六）罗志雄，男，65岁，安全意识淡薄，违反操作规程，对施工作业过程中的危险性认识不足，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，冒险进入危险场所，以致中毒身死。对事故的发生负有直接责任，鉴于罗志雄在本次事故中死亡，故不予追究其责任。

（七）罗奎龙，男，64岁，安全意识淡薄，遇到突发情况时应急处置不当，在罗志雄晕倒在井底后，在未采取任何防护措施的情况下，冒险下井施救，以致中毒身死。对事故的发生负有直接责任，鉴于罗奎龙在本次事故中死亡，故不予追究其责任。

（八）汤国云，男，53岁，安全意识淡薄，先后两次冒险进入入流井，违反操作规程，对施工作业过程中的危险性认识不足，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品；遇到突发情况时应急处置不当，在未采取任何防护措施的情况下，冒险下井施救，以致自身中毒。对事故的发生负有直接责任，鉴于汤国云在本次事故中受伤，建议对其给予批评教育，并加强安全知识培训。

（九）单乃苟，男，61岁，安全意识淡薄，遇到突发情况时应急处置不当，在未采取任何防护措施的情况下，冒险下井施救，以致自身中毒。对事故的发生负有直接责任，鉴于单乃苟在本次事故中受伤，建议对其给予批评教育，并加强安全知识培训。

四、事故防范和整改措施

依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

（一）由区水务局依职责报市水务局加强对市属在建水务工程的安全监管，进一步加强水务工程施工的安全生产管理指导，对参建单位在施工过程中的各类违规违法行为依法进行处理，防范类似事故再次发生。

（二）由区水务局依法责令涉事单位认真落实《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和其他相关法律法规，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和安全操作规程，并严格落实到作业岗位。同时，对所有施工项目开展安全大检查，完善作业场所和设备设施危险部位的安全警示标志，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，发现问题，及时整改。

（三）在全区范围内开展安全生产大检查行动，吸取教训，按照省、市、区主要领导指示批示精神，落实各项事故预防措施。一是结合特殊时期上级统一部署的重点工作要求，针对开工复产期间工作特点，立即组织开展全方位安全生产大检查，确保重点领域和重点部位实现安全检查全覆盖，不留死角、不留盲区。检查中重点突出人员管控、教育培训、设施设备安全性能、临边防护、劳动防护用品发放与使用、应急预案制定与演练、操作规程制定与落实、隐患排查等情况。二是加强源头管控，完善安全准入标准，加大对各类违法违规行为的打击力度，重点打击无资质施工、超资质范围承揽工程、违法分包转包工程行为，整治不按专项设计方案施工、等问题。三是强化风险管控，深化隐患排查治理。构建企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，针对高危工艺、设备、物品、场所和岗位，定期开展风险点排查、风险评估和危害辨识，建立分级管控制度。科学制定隐患排查清单，对照清单深入开展“日周月”隐患排查，强化重大隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五落实”，严格隐患排查治理闭环管理。四是完善应急管理机制，加强上下级之间、部门之间的沟通协调，做到发生突发事件后能够及时迅速响应，进一步健全完善应急预案并强化演练，加强值班值守和信息报告制度，确保一旦发生险情能及时科学有效应对。同时，督促指导企业有效防范和应对突发事件，督促企业加强全员安全培训，进一步提升全员管控风险、消除隐患和有效应对事故险情的岗位应急处置能力。