2015年12月1日10时20分，湖南宝山有色金属矿业有限责任公司采掘工区西部-230m中段北西沿404南钻窝发生一起中毒窒息事故，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失97.1万元。

2016年5月25日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，以及郴州市政府相关领导的批示，郴州市安监局依法牵头组织了事故调查处理。事故调查组由郴州市安监局，桂阳县安监局、桂阳县监察局、桂阳县公安局、桂阳县总工会等单位派人组成，并依法邀请桂阳县人民检察院派员参加了事故调查工作。委托湖南安涛技术咨询服务有限责任公司对该起事故进行了技术鉴定，提交了《湖南宝山有色金属矿业有限责任公司“12∙1”炮烟中毒窒息技术鉴定报告》。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）湖南宝山有色金属矿业有限责任公司基本情况

1、企业隶属关系及企业概况

湖南宝山有色金属矿业有限责任公司（以下简称“宝山公司”）位于湖南省桂阳县城西，距桂阳县城西南郊1km，往东有资-郴-桂高等级公路，距郴州市28km。

宝山公司前身为宝山铜矿，始建于1966年10月，当时以露天开采铜钼为主，生产规模66万吨/年。1995年，露天开采的铜钼矿床因开采深度加大而闭坑转入地下开采，同时开采铅锌银矿体和铜矿体，随后更名为湖南宝山铅锌银矿。

2007年9月26日，湖南宝山铅锌银矿经改制重组成立了湖南宝山有色金属矿业有限责任公司，从事多金属采选业务，由湖南省国有资产监督和管理委员会控股，并将持有的股份委托湖南省有色金属工业总公司管理，代行出资人职责。为了依托资源优势发展壮大，积极引进战略合作者，宝山公司于2011年4月与湖南金鑫黄金集团合作进行了资产重组，省国资委和湖南金鑫集团双方各占50%的股份，省国资委持有的股份由湖南省有色金属管理局管理。宝山公司是省属国有控股企业，现有在职职工2000余人，矿区范围面积5.2164km2。

宝山公司设有一个采掘工区，分别负责西部、北部的生产作业。宝山公司的采、出矿等井巷工程发包给了湖南省怀化井巷工程有限公司驻宝山项目部、涟邵集团驻宝山项目部、江西南方井巷有限公司驻宝山项目部及中十治驻宝山项目部等4个外包工程项目部。其中，怀化井巷工程有限公司驻宝山项目部主要负责：北部-150m中段、-190m中段，175斜井-190m中段、-230m中段、-270m中段、-310m中段、-390m中段。江西南方井巷工程有限公司驻宝山项目部主要负责：西部-70m中段、-110m中段、-150中段、-190m中段。中十冶驻宝山项目部主要负责罐笼井延伸工程。涟邵集团驻宝山项目部主要负责箕斗井工程。事故发生在怀化井巷工程有限公司驻宝山项目部-230m中段的北西沿脉巷404南钻窝。

2、湖南宝山有色金属矿业有限责任公司持证情况

采矿许可证证号：C4300002011033220108436，有效期2011年3月14日至2016年3月14日；安全生产许可证证号为：（湘）FM安许证字[2011]S162Y1,有效期2011年5月13日至2014年5月12日；企业法人营业执照注册号：431021000000607（1-1）N。公司董事长薛峰持有生产经营单位主要负责人安全资格证（证书编号第07043030004571），常务副总经理黄建旗持有安全生产管理人员安全资格证（证书编号为12043040000834），安环部长龙九生持有安全生产管理人员安全资格证（证书编号为12043030002780）。

（二）采掘工区安全生产管理机构设置情况

采掘工区区长为杨文忠，书记为蔡湘钢，安全副区长严三纲，技术副区长为舒亮。另外，设有专职安全管理组一个，组长为张文盛。现场管理设有二个总队，一个怀化队总队，总队长为龚丁秀，负责北部和西部的深部的安全生产；一个江西队总队，总队长是何文文，负责西部-190m中段以上的安全生产。总队以下再根据中段划分了管理区域，管理区域设置了中段队长、中段安全员，并由其对该中段的安全生产具体负责。安全管理组负责-230m中段的安全生产管理人员为江彬彬，负责-230m中段的中段队长和中段安全员分别是龙国庆和朱竞斌。采掘工区没有设置专门的局部通风管理单位，分别由各自中段队长和中段安全员负责，中段内设有专职通风工负责现场的通风施工安装维护工作。

（三）怀化井巷工程有限公司驻宝山项目部情况

1、怀化井巷工程有限公司情况

怀化井巷工程有限公司（以下简称“怀化项目部”）成立于1994年11月3日，持有企业法人营业执照，注册号：431222000001397（1-1）N，法人代表：罗洪。2013年12月3日，公司取得了湖南省安全生产监督管理局核发的安全生产许可证，证号为：（湘）FM安许证字[2013]S121Y1号，有效期：2013年12月3日至2016年12月2日；中华人民共和国组织机构代码证证号：74591237-0。

2、怀化项目部情况

怀化项目部经理为熊伟，2011年3月15日取得了郴州市安全生产监督管理局核发的安全生产管理人员资格证，证书编号为：11043041000121，有效期：2011年3月16日至2014年3月16日，因资格证已过期，于2015年6月进行了轮训及考试，事故发生时资格证还未颁发下来。项目部设有队长彭国保，副队长彭衍成、邓启红，值班长廖红亮、何添军。安全员彭国保持有安全生产管理人员资格证，证号：第13043041000287，有效期：2013年8月28日-2016年8月27日。项目部现有井下作业班组30个，职工330人。

（四）事故矿井开采技术条件及生产系统情况

1、地质情况

宝山公司为热液型铅锌银矿床，主要产品有铅、锌、硫、金、银等，各矿床的矿体围岩主要划分为石磴子组岩（包括大理岩、矽夹岩）、测水组砂岩、梓门桥组白云岩、花岗闪长斑岩和断裂破碎带等。测水组矽页岩及风化矽夹岩等稳固性较差，即使较完整的岩样，其抗压抗剪强度也较低，常有冒顶、片帮和坍塌现象；断裂破碎带中炭泥质胶结疏松，结构松散，片帮、冒顶严重，工程地质条件较差。

2、生产系统

1）矿山开拓方式：采用竖井-平窿-盲斜井联合开拓方式。竖井井口标高+472m。

2）采矿方法：采矿方法为水平胶结充填采矿法，残采为无底柱留矿法。充填方式采用废石充填为主、尾砂胶结充填为辅。北部矿区现有50m、10m、-30m、-70m、-110m等中段。西部现有10m、-30m、-70m、-110m、-150m、-230m等中段。南部170m中段为残矿开采。其中西部-30m中段的空场采用-150m等中段的废石进行充填。

3）矿井提升方式：竖井为混合提升井，主提升采用2.8m的多绳摩擦提升机，副井提升采用1.3m的多绳摩擦提升机。北、西部斜井均采用直径为2m的单筒缠绕式矿井提升机。斜井与各中段车场的运输提升采用吊桥连接。西部斜井早班、晚班提升矿石，中班提升废石。

4）矿井运输方式：主运输巷道和各中段采用7吨或3吨架线电机车运输，矿石、废石均采用1.2m3翻转式矿车装载。

5）通风方式：公司采用分区抽出式机械通风方法，设有+321m回风井、东部斜风井、+365m中段回风井等3个风井，其中+321m回风井安装DK-10-NO27对旋式轴流矿用通风1台，配250KW*2电机；东部斜风井安装K40-6矿用轴流式通风机1台，配75KW电机；+365m中段回风井安装K40-18.5型矿用轴流式通风机1台，配18.5KW电机。掘进作业场所采用压入及抽出工混合强制机械通风。

6）排水方式：井下170m中段、50m中段、-70m中段有三个中心水仓，地下水汇集的经170m中段水仓排至330m主平窿，经水沟自流到地表。

7）作业方式：采用每天三班制，即早班、中班、晚班，早班从7时30分至15时30分，中班从15时30分至23时30分，晚班从23时30分至次日7时30分。

二、事故地点基本情况

（一）事故中段相邻区域采掘工程布置情况

事故发生在-230m中段，与其相邻的区域分别布置有-190m中段的北东沿采场、北西沿156采场、北西沿156上山掘进等3个作业点，以及-270m中段的南西沿主沿脉巷、北西沿主沿脉巷、副井石门等3个作业点。

（二）事故中段采掘工作面布置情况

事故发生在-230m中段的北西沿主沿脉巷404南钻窝（临时作业点）。该钻窝主要用于探矿，设计进尺6.5m，净断面3.1m（宽）×2.5m（高）；事故发生时，404南钻窝正处于清碴作业之中。

-230m中段分别布置有南西沿主沿脉、北西沿151北穿、北西沿150北穿、北西沿主沿脉、404南钻窝、404北钻窝等6个掘进作业点。其中，北西沿主沿脉掘进工作面，相距404钻窝32m；北西沿150北穿掘进工作面，相距404钻窝33m；北西沿151北穿掘进工作面，相距404钻窝83m。从404钻窝退后234m，为北西主沿脉巷的回风系统巷道157北穿和天井。

（三）事故发生前的作业情况

事故发生前，-230m中段北西沿404北钻窝，已完成施工，南钻窝也已于11月初完成施工，但地勘部在对南钻窝进行收尺时，发现项目部只施工了5.5m，长度还没有达到6.0m的设计要求，故未给予验收。于是，怀化项目部11月27日再度安排作业人员补掘了1.5m，并放了炮。11月29日下午，-230m中段长龙国庆安排怀化项目部清理该巷道内的矿碴，当班共清理了5车矿碴，大约还剩6车左右的矿碴未清，准备于12月1日早班再清完。11月30日早班，与南钻窝同在一个中段的北西沿151北穿、北西沿主沿脉巷二个掘进面也安排了进尺、打钻，并放了出班炮。

（四）事故地点及相邻区域通风情况

-230m中段掘进工作面为独头掘进工作面，工作面采用混合式局扇送风。-230m中段独头巷道内装有2台局扇，其中，1台为压入式，型号为JK58-4.5A型，功率5.5KW；风筒采用Φ200mm塑胶硬质风筒，风筒长20m，局扇吸入风量：106m3/min,风筒出风口风量为28m3/min；1台抽出式，型号为JK58-2型，功率11KW，局扇吸入风量为142m3/min，风筒出风口风量为7.5m3/min（主要是风筒沿途多处接头不严密、接头脱节、褶皱、破口等原因造成漏风严重）；独头巷道全负压通风处风量为540m3/min，风流几乎为短路风流。两台局扇安装位置错误，局扇全部吸循环风，无新鲜风流供应；独头巷道内风速甚微，用微速风表测风速，风叶不能转运，工作面达不到《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）6.4.1.5条最低风速应不小于0.15m/s的规定，作业人员在作业地点长时间处于无风或微风的状况下冒险作业。

（五）事故地点的灾变情况

根据现场勘察和专家分析，11月30日早班，-230m中段北西沿151北穿、北西沿主沿脉巷二个掘进工作面同时放炮后，没有开启局扇，导致独头通风巷道内聚积了大量的炮烟。事故发生后2个小时后公司组织人员测得的404南钻窝处一氧化碳浓度为484～487ppm，157回风天井处一氧化碳的浓度为11～14ppm。其中，事故地点的一氧化碳浓度超过《金属非金属矿山安全规程》允许浓度的20倍。

（六）安全监管情况

宝山公司设有安环部负责矿井井下安全监管、通风管理和职业病危害防治工作。采掘工区配置有1个安全监管组，专职对井下安全生产工作进行安全监管。安全监管组共配有4人，即组长张文盛，内勤叶成华，2名安全员为江彬彬、李桂林，其中江彬彬负责北部怀化项目部井下采掘生产安全工作。每个中段或片区任命有1名中段长和1名专职安全员，中段长除抓生产工作外，还兼管安全工作，中段长为龙国庆、专职安全员为朱竟斌。采掘工区安监组及中段（片区）安全员主要负责早班的生产安全监管工作。中、晚班的安全监管工作则由各项目部专职或兼职安全员负责。

怀化项目部配有彭国保、彭衍成等2名专职安全员，另外配备的总队长、副总队长及值班长兼管安全工作，安全监管工作主要是安排在中、晚班进行。

11月29日及11月30日早班安全员朱竟斌和中段长龙国庆分别到了-230m、-270m两个中段巡查安全状况，未能发现安全异常情况。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

7时30分，匡六保、廖正国从330m平硐口入井，经+472m竖井副罐、+50m斜井、175斜井后，约9时许，到达-230m中段车场。匡六保在车场调配了本班需用的10个矿车，然后与廖正国一起用电机车拉了4个矿车进入作业地点，并于9时20分，到达404南钻窝；与此同时，俩名通风工和俩名松石工也相继到了。到达作业地点后，匡六保开启压入式局扇和照明并对矿碴洒水，因嫌噪声大，所以又停掉了局扇。匡六保、廖正国在做准备工作时，闻到了炮烟味，因味道不强烈，也看不见炮烟，当时没有引起重视，便开始清碴作业。松石工处理好松石后就离开了。

10时20分左右，匡六保、廖正国俩人已出了1车半的碴，这时廖正国感觉身体不舒服，全身发软，手足无力，就坐在钻窝口处休息。匡六保发现廖正国身体出现不适表现后，就扶他至较宽敞的车场休息，并怀疑可能是炮烟中毒了。因自己中毒症状还没有明显表现出来，就立即背着廖正国往车场走，途中摔了一跤后，匡六保也感觉有中毒现象。此时，廖正国稍微有点清醒，俩人便相互搀扶着继续往车场方向走，至10时51分到达-230m中段车场的护拦候车处休息，并取下矿帽，途中廖正国没有说话。10时52分，负责175斜井雷管配送的雷玉国经过此地，遇见了他俩，匡六保则告诉雷玉国说：“自己氨气中毒，身体这么好，只是有点头痛”，雷玉国要匡六保到斜井踏步那里去多呼吸新鲜空气，万一扛不住，就要匡六保打电话下人车，然后雷玉国就下-270m中段继续送雷管去了。通过事后调取监控视频，可以看到匡六保当时坐在-230m中段环顾周围的场景。10时54分，匡六保突然也因炮烟中毒倒下。廖正国发现其倒下，还有呼吸，并处于昏迷状，便立即叫喊他的名字，但他已经没有了回应。随即，廖正国与车场信号工刘国勇等人一边打电话报告公司调度室及怀化项目部，一边组织现场救援，并于11时1分乘175斜井人车到达绞车房，同时安排人员打电话通知+50m斜井及+472m竖井罐笼作好运送伤员准备。

（二）事故应急处理经过

10时20分，发生炮烟中毒事故后，先是匡六保、廖正国俩人之间进行互救。10时55分，公司调度部主任黄土发和常务副总经理黄建旗接到电话后，立即启动公司应急响应程序，制订救援计划，并于11时25分，将匡六保运送至+472m井口。随后，与救援人员同期到达井口的公司地勘部工程师周豫斌等人，立即对匡六保进行了心肺复苏、胸部按压等施救；11时35分，公司安环部龙九生、王明雄等陪同省劳保院陈平（原黄沙坪矿医院院长）到达+472m竖井井口后，再次对匡六保进行了人工呼吸和心肺复苏等急救，不久120医师赶到后接手抢救。12时20分，匡六保终因一氧化碳中毒较深抢救无效而死亡，廖正国被送往桂阳县泰康医院进行康复治疗。

事故发生后，公司立即成立了事故应急救援指挥部和事故处理小组，做好善后工作，公司外包施工方（怀化项目部）与死亡者家属达成赔偿协议，赔偿款共计90万元，赔偿处理已经到位。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

作业人员违章进入没有开启局部风机进行通风稀释、排除因放炮产生炮烟的-230m中段的北西沿巷404南钻窝作业，导致发生的作业人员炮烟中毒窒息死亡事故。

（二）间接原因

1、局部通风管理不到位。

一是事故地点二台局部风机均安装在独头巷道内，安装位置不正确（不符合金属非金属地下矿山通风技术规范局部通风AQ2013.2-2008的规定），风筒吊挂不符合《金属非金属安全规程》（GB16423-2006）6.4.4.5条的规定，独头巷道内微速风表风叶不转，风速不满足《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）6.4.1.5条最低风速应不小于0.15m/s的规定；

二是作业面供给风量不足。独头巷道供给的新鲜风量只有7.5m3/min，不能满足《金属非金属安全规程》（GB16423-2006）6.4.1.5条供风量应不少于每人4m3/min的规定；

三是未按要求对采掘工作面进行风量测定；

四是未执行公司制定的“放炮后必须等待20～30分钟，待炮烟、有毒有害气体稀释、冲淡排出后，作业人员才能进入作业地点工作”和“作业人员进入独头工作面之前，必须开动局部通风设备用于通风”的规定；

五是井下作业地点随意停开局部扇风机现象比较普遍；

六是公司制定的《井下局部通风安全技术管理规范》中第二条井下作业面局部通风安装规范的部分内容违反《金属非金属地下矿山通风技术规范局部通风AQ2013.2-2008》4.4规定。

2、现场安全管理不到位。

一是存在以包代管的现象。承包单位“湖南省怀化井巷工程有限公司”未按《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法（国家局第62号令）》第二十条规定的职责，承包单位住宝山公司怀化项目部未执行国家局第62号令第二十三条领导带班下井的规定，未开展井下隐患排查工作，安全管理制度不健全、安全操作规程不完善。上述问题的出现也反应出宝山公司在安全生产工作方面存在以包代管的现象；

二是井下作业现场安全确认流于形式。作业人员开工前安全管理人员未对现场通风安全进行确认，安全管理人员未持有必要的有毒有害气体检测仪；由谁先确认、如何确认也不明确，现场安全确认制度形同虚设；

三是隐患排查不力。公司安全生产管理人员在日常的现场安全巡查过程中，对事故中段局部通风方面长时间存在风量不能满足作业要求的安全隐患没有发现并提出整改意见；对作业人员违章不按规定开启局部风机、随意开停局部风机的行为，违章无风微风作业制止不力，11月29日、30日早班，安全员朱竟斌和中段长龙国庆分别到-230m中段进行了安全巡查，但对事故中段局部通风已经存在的安全隐患没有引起高度重视，没有提出整改意见，也没有向工区、安环部、公司提出建议。

3、安全装备不到位。

一是没有按规定配备足够的自救器，并且配备在井下的自救器放置位置距事故地点有200～300m距离，也不合理，不能满足事故救援的需要；

二是没有按规定给井下安全管理人员配备足够的有毒有害气体检测仪，现场通风安全确认凭经验、靠感觉；

三是事故发生的-230m中段没有按规定完善金属非金属矿山安全避险“六大系统”的建设，作业地点没有按要求安装一氧化碳传感器实行在线监测。

4、采掘工程布置不合理。

事故地点相邻区域107m的范围内同时布置4个掘进工作面，工作面的布置过于密集，并存在多个工作面同时生产的现象；事故当班，同时安排北西沿151北穿、北西沿主沿脉巷二个掘进工作面放炮作业，劳动组织和生产安排均不合理；增加了比较小的作业区域内的作业人员数量和炸药的消耗量，同时也就增加了作业区域内的风量需求；在本来局部通风存在严重问题的情况下增大了发生生产安全事故的风险。

5、安全教育培训不到位，应急处置能力差。

一是现场管理人员和职工对一些基本的通风安全常识（如局部通风机的安装要求、一氧化碳的安全浓度等）不清楚；

二是负责-230m中段的通风工不具备应有的通风安全知识和能力，未持证上岗；

三是井下职工对作业地点局扇打循环风、风量不足、有毒有害气体超过安全规程规定等通风安全隐患认知能力较差，发生中毒迹象后因自救互救方法不当造成伤亡事故。

（三）事故性质

这是一起生产安全责任事故。

五、责任分析及对责任者的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

匡六保，怀化项目部-230m中段404南钻窝清碴工。匡六保未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，进入独头巷道作业时随意关停局部风机，违章进入无风微风巷道作业，事故发生后采取的应急处置措施不当，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予党纪政纪处分或组织处理的责任人员

1、朱竞斌，采掘工区-230m中段安全员，负责该中段现场安全管理及局部通风管理工作。对-230m中段局部通风管理不到位，现场安全管理不到位，消除事故隐患不力，制止和纠正违反操作规程的行为不到位，不具备与通风安全管理相应的安全生产知识和管理能力，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条、第四十一条规定。对事故的发生负有直接监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予留用察看处分。

2、龙国庆，采掘工区-230m中段队长，负责该中段现场安全管理及局部通风管理工作。对-230m中段局部通风管理不到位，现场安全管理不到位，消除事故隐患不力，制止和纠正违反操作规程的行为不到位，劳动组织和生产安排不合理，不具备与通风安全管理相应的安全生产知识和管理能力，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条、第四十一条规定。对事故的发生负有直接监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。

3、江彬彬，采掘工区安全管理组-230m中段安全员，负责该中段现场安全管理工作。现场安全管理不到位，消除事故隐患不力，制止和纠正违反操作规程的行为不到位，不具备与通风安全管理相应的安全生产知识和管理能力，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条、第四十一条规定。对事故的发生负有直接监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。

4、张文盛，采掘工区安全管理组组长，负责安全管理组全面工作。对局部通风进行安全检查不到位，消除事故隐患不力，制止和纠正违反操作规程的行为不到位，安全生产责任制落实不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，不具备与通风安全管理相应的安全生产知识和管理能力，工作失职，其行为为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第四十一条的规定。对事故的发生负有直接监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分。

5、龚丁秀，采掘工区怀化总队总队长，负责北部和西部的深部的安全生产。现场安全管理不到位，消除事故隐患不力，制止和纠正违反操作规程的行为不到位，安全生产责任制落实不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，不具备与通风安全管理相应的安全生产知识和管理能力，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第四十一条的规定。对事故的发生负有直接监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分。

6、严三纲，采掘工区安全副区长，负责工区安全工作。安全生产责任制落实不到位，对事故中段的局部通风管理不到位，消除事故隐患不力，现场安全管理不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，查处违章行为不到位，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十二条、第二十五条、第四十一条的规定。对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分。

7、舒亮，采掘工区技术副区长，负责工区技术管理工作。采掘工程布置不合理，对事故中段局部通风的安全技术管理不到位，消除事故隐患不力，现场安全管理不到位，对从业人员进行安全教育培训不到位，查处违章行为为到位，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十一条的规定。对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分。

8、杨文忠，中共党员，采掘工区区长，全面负责工区安全生产工作。未严格落实安全生产责任制，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证本单位安全生产投入的有效实施，对事故中段局部通风的安全技术管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十九条、第二十五条、第四十一条的规定。对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政警告处分。

9、王明雄，中共党员，湖南宝山有色金属矿业有限责任公司安环部副部长，分管矿井井下安全监管、通风管理和职业病危害防治工作。未严格落实安全生产责任制，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证本单位安全生产投入的有效实施，对事故中段局部通风的安全技术管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十九条、第二十五条、第四十一条的规定。对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政警告处分。

（三）建议依法给予行政处分的人员（单位）

1、熊伟，怀化项目部经理，主持项目部的全面工作。现场安全管理不到位，消除事故隐患不力，制止和纠正违反操作规程的行为不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，不具备与通风安全管理相应的安全生产知识和管理能力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条、第二十五条、第四十一条的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条规定，建议由湖南省怀化井巷工程有限公司给予撤职处分；根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由安全生产监督管理部门依法给予其上一年年收入30%的罚款行政处罚。

2、湖南宝山有色金属矿业有限责任公司，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由郴州市安全生产监督管理局依法给予20万元罚款的行政处罚。

六、防范措施及建议

1、强化通风管理。一是根据《金属非金属地下矿山通风技术规范通风管理(AQ2013.4-2008)》的规定建立健全通风管理机构，按要求配备适应工作需要的专职通风技术人员和测风、测尘人员，并定期进行培训；二是根据《金属非金属地下矿山通风技术规范局部通风 (AQ2013.2-2008)》的规定修定在矿井通风管理规范和制度；三是独头采掘工作面和通风不良的采场必须安装局部通风机，严禁无风、微风、循环风冒险作业；四是井下废弃巷道必须及时封闭，并设置明显的警示标志。

2、强化安全管理。一是认真落实企业安全生产主体责任，严格执行非煤矿山外包工程安全管理暂行办法（国家局第62号令的相关规定，严禁出现以包代管的现象；二是严格落实矿领导和外包单位领导下井带班制度；三是严格开展现场安全确认工作，作业人员未经当班安全管理人员进行现场安全确认前不得作业；四是加大隐患排查整改力度，主要负责人要亲自组织，深入一线，实地检查，特别是要深入到安全生产重点场所、重点部位和重点环节进行检查，及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，严防职工冒险作业；五是制定中毒窒息事故现场处置方案，在井下主要通道明确标示避灾路线，并确保安全出口畅通。

3、强化职工培训教育工作。抓好企业职工的三级培训教育工作，全面提高安全生产素质；加强通风安全、防中毒窒息、应急救援等专项培训力度，全面提升职工中毒窒息和自救、互救的能力；抓好通风工等特殊工种的培训工作，做到特殊工种持证上岗。

4、强化应急救援工作。根据企业采掘工程布置的变化及事故暴露出的问题修改企业生产安全事故应急预案，完善防中毒窒息危害等现场处置方案并定期进行演练，提升职工应急救援的能力。

5、加大安全生产的投入。一是必须为每一位入井人员配备自救器，并确保随身携带；二是必须为从事井下作业的每一个班组配备便携式气体检测报警仪，人员进入采掘工作面之前，必须检测有毒有害气体浓度；三是进一步推进井下安全避险“六大系统”建设，掘进工作面安装一氧化碳传感器、对所有通风机安装开停传感器、主要通风机必须安装风压传感器、在回风巷要设置风速传感器等，实现矿井通风情况在线监测。

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2015年12月1日10时20分，湖南宝山有色金属矿业有限责任公司采掘工区西部-230m中段北西沿404南钻窝发生一起中毒窒息事故，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失97.1万元。

2016年5月25日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，以及郴州市政府相关领导的批示，郴州市安监局依法牵头组织了事故调查处理。事故调查组由郴州市安监局，桂阳县安监局、桂阳县监察局、桂阳县公安局、桂阳县总工会等单位派人组成，并依法邀请桂阳县人民检察院派员参加了事故调查工作。委托湖南安涛技术咨询服务有限责任公司对该起事故进行了技术鉴定，提交了《湖南宝山有色金属矿业有限责任公司“12∙1”炮烟中毒窒息技术鉴定报告》。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）湖南宝山有色金属矿业有限责任公司基本情况

1、企业隶属关系及企业概况

湖南宝山有色金属矿业有限责任公司（以下简称“宝山公司”）位于湖南省桂阳县城西，距桂阳县城西南郊1km，往东有资-郴-桂高等级公路，距郴州市28km。

宝山公司前身为宝山铜矿，始建于1966年10月，当时以露天开采铜钼为主，生产规模66万吨/年。1995年，露天开采的铜钼矿床因开采深度加大而闭坑转入地下开采，同时开采铅锌银矿体和铜矿体，随后更名为湖南宝山铅锌银矿。

2007年9月26日，湖南宝山铅锌银矿经改制重组成立了湖南宝山有色金属矿业有限责任公司，从事多金属采选业务，由湖南省国有资产监督和管理委员会控股，并将持有的股份委托湖南省有色金属工业总公司管理，代行出资人职责。为了依托资源优势发展壮大，积极引进战略合作者，宝山公司于2011年4月与湖南金鑫黄金集团合作进行了资产重组，省国资委和湖南金鑫集团双方各占50%的股份，省国资委持有的股份由湖南省有色金属管理局管理。宝山公司是省属国有控股企业，现有在职职工2000余人，矿区范围面积5.2164km2。

宝山公司设有一个采掘工区，分别负责西部、北部的生产作业。宝山公司的采、出矿等井巷工程发包给了湖南省怀化井巷工程有限公司驻宝山项目部、涟邵集团驻宝山项目部、江西南方井巷有限公司驻宝山项目部及中十治驻宝山项目部等4个外包工程项目部。其中，怀化井巷工程有限公司驻宝山项目部主要负责：北部-150m中段、-190m中段，175斜井-190m中段、-230m中段、-270m中段、-310m中段、-390m中段。江西南方井巷工程有限公司驻宝山项目部主要负责：西部-70m中段、-110m中段、-150中段、-190m中段。中十冶驻宝山项目部主要负责罐笼井延伸工程。涟邵集团驻宝山项目部主要负责箕斗井工程。事故发生在怀化井巷工程有限公司驻宝山项目部-230m中段的北西沿脉巷404南钻窝。

2、湖南宝山有色金属矿业有限责任公司持证情况

采矿许可证证号：C4300002011033220108436，有效期2011年3月14日至2016年3月14日；安全生产许可证证号为：（湘）FM安许证字[2011]S162Y1,有效期2011年5月13日至2014年5月12日；企业法人营业执照注册号：431021000000607（1-1）N。公司董事长薛峰持有生产经营单位主要负责人安全资格证（证书编号第07043030004571），常务副总经理黄建旗持有安全生产管理人员安全资格证（证书编号为12043040000834），安环部长龙九生持有安全生产管理人员安全资格证（证书编号为12043030002780）。

（二）采掘工区安全生产管理机构设置情况

采掘工区区长为杨文忠，书记为蔡湘钢，安全副区长严三纲，技术副区长为舒亮。另外，设有专职安全管理组一个，组长为张文盛。现场管理设有二个总队，一个怀化队总队，总队长为龚丁秀，负责北部和西部的深部的安全生产；一个江西队总队，总队长是何文文，负责西部-190m中段以上的安全生产。总队以下再根据中段划分了管理区域，管理区域设置了中段队长、中段安全员，并由其对该中段的安全生产具体负责。安全管理组负责-230m中段的安全生产管理人员为江彬彬，负责-230m中段的中段队长和中段安全员分别是龙国庆和朱竞斌。采掘工区没有设置专门的局部通风管理单位，分别由各自中段队长和中段安全员负责，中段内设有专职通风工负责现场的通风施工安装维护工作。

（三）怀化井巷工程有限公司驻宝山项目部情况

1、怀化井巷工程有限公司情况

怀化井巷工程有限公司（以下简称“怀化项目部”）成立于1994年11月3日，持有企业法人营业执照，注册号：431222000001397（1-1）N，法人代表：罗洪。2013年12月3日，公司取得了湖南省安全生产监督管理局核发的安全生产许可证，证号为：（湘）FM安许证字[2013]S121Y1号，有效期：2013年12月3日至2016年12月2日；中华人民共和国组织机构代码证证号：74591237-0。

2、怀化项目部情况

怀化项目部经理为熊伟，2011年3月15日取得了郴州市安全生产监督管理局核发的安全生产管理人员资格证，证书编号为：11043041000121，有效期：2011年3月16日至2014年3月16日，因资格证已过期，于2015年6月进行了轮训及考试，事故发生时资格证还未颁发下来。项目部设有队长彭国保，副队长彭衍成、邓启红，值班长廖红亮、何添军。安全员彭国保持有安全生产管理人员资格证，证号：第13043041000287，有效期：2013年8月28日-2016年8月27日。项目部现有井下作业班组30个，职工330人。

（四）事故矿井开采技术条件及生产系统情况

1、地质情况

宝山公司为热液型铅锌银矿床，主要产品有铅、锌、硫、金、银等，各矿床的矿体围岩主要划分为石磴子组岩（包括大理岩、矽夹岩）、测水组砂岩、梓门桥组白云岩、花岗闪长斑岩和断裂破碎带等。测水组矽页岩及风化矽夹岩等稳固性较差，即使较完整的岩样，其抗压抗剪强度也较低，常有冒顶、片帮和坍塌现象；断裂破碎带中炭泥质胶结疏松，结构松散，片帮、冒顶严重，工程地质条件较差。

2、生产系统

1）矿山开拓方式：采用竖井-平窿-盲斜井联合开拓方式。竖井井口标高+472m。

2）采矿方法：采矿方法为水平胶结充填采矿法，残采为无底柱留矿法。充填方式采用废石充填为主、尾砂胶结充填为辅。北部矿区现有50m、10m、-30m、-70m、-110m等中段。西部现有10m、-30m、-70m、-110m、-150m、-230m等中段。南部170m中段为残矿开采。其中西部-30m中段的空场采用-150m等中段的废石进行充填。

3）矿井提升方式：竖井为混合提升井，主提升采用2.8m的多绳摩擦提升机，副井提升采用1.3m的多绳摩擦提升机。北、西部斜井均采用直径为2m的单筒缠绕式矿井提升机。斜井与各中段车场的运输提升采用吊桥连接。西部斜井早班、晚班提升矿石，中班提升废石。

4）矿井运输方式：主运输巷道和各中段采用7吨或3吨架线电机车运输，矿石、废石均采用1.2m3翻转式矿车装载。

5）通风方式：公司采用分区抽出式机械通风方法，设有+321m回风井、东部斜风井、+365m中段回风井等3个风井，其中+321m回风井安装DK-10-NO27对旋式轴流矿用通风1台，配250KW*2电机；东部斜风井安装K40-6矿用轴流式通风机1台，配75KW电机；+365m中段回风井安装K40-18.5型矿用轴流式通风机1台，配18.5KW电机。掘进作业场所采用压入及抽出工混合强制机械通风。

6）排水方式：井下170m中段、50m中段、-70m中段有三个中心水仓，地下水汇集的经170m中段水仓排至330m主平窿，经水沟自流到地表。

7）作业方式：采用每天三班制，即早班、中班、晚班，早班从7时30分至15时30分，中班从15时30分至23时30分，晚班从23时30分至次日7时30分。

二、事故地点基本情况

（一）事故中段相邻区域采掘工程布置情况

事故发生在-230m中段，与其相邻的区域分别布置有-190m中段的北东沿采场、北西沿156采场、北西沿156上山掘进等3个作业点，以及-270m中段的南西沿主沿脉巷、北西沿主沿脉巷、副井石门等3个作业点。

（二）事故中段采掘工作面布置情况

事故发生在-230m中段的北西沿主沿脉巷404南钻窝（临时作业点）。该钻窝主要用于探矿，设计进尺6.5m，净断面3.1m（宽）×2.5m（高）；事故发生时，404南钻窝正处于清碴作业之中。

-230m中段分别布置有南西沿主沿脉、北西沿151北穿、北西沿150北穿、北西沿主沿脉、404南钻窝、404北钻窝等6个掘进作业点。其中，北西沿主沿脉掘进工作面，相距404钻窝32m；北西沿150北穿掘进工作面，相距404钻窝33m；北西沿151北穿掘进工作面，相距404钻窝83m。从404钻窝退后234m，为北西主沿脉巷的回风系统巷道157北穿和天井。

（三）事故发生前的作业情况

事故发生前，-230m中段北西沿404北钻窝，已完成施工，南钻窝也已于11月初完成施工，但地勘部在对南钻窝进行收尺时，发现项目部只施工了5.5m，长度还没有达到6.0m的设计要求，故未给予验收。于是，怀化项目部11月27日再度安排作业人员补掘了1.5m，并放了炮。11月29日下午，-230m中段长龙国庆安排怀化项目部清理该巷道内的矿碴，当班共清理了5车矿碴，大约还剩6车左右的矿碴未清，准备于12月1日早班再清完。11月30日早班，与南钻窝同在一个中段的北西沿151北穿、北西沿主沿脉巷二个掘进面也安排了进尺、打钻，并放了出班炮。

（四）事故地点及相邻区域通风情况

-230m中段掘进工作面为独头掘进工作面，工作面采用混合式局扇送风。-230m中段独头巷道内装有2台局扇，其中，1台为压入式，型号为JK58-4.5A型，功率5.5KW；风筒采用Φ200mm塑胶硬质风筒，风筒长20m，局扇吸入风量：106m3/min,风筒出风口风量为28m3/min；1台抽出式，型号为JK58-2型，功率11KW，局扇吸入风量为142m3/min，风筒出风口风量为7.5m3/min（主要是风筒沿途多处接头不严密、接头脱节、褶皱、破口等原因造成漏风严重）；独头巷道全负压通风处风量为540m3/min，风流几乎为短路风流。两台局扇安装位置错误，局扇全部吸循环风，无新鲜风流供应；独头巷道内风速甚微，用微速风表测风速，风叶不能转运，工作面达不到《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）6.4.1.5条最低风速应不小于0.15m/s的规定，作业人员在作业地点长时间处于无风或微风的状况下冒险作业。

（五）事故地点的灾变情况

根据现场勘察和专家分析，11月30日早班，-230m中段北西沿151北穿、北西沿主沿脉巷二个掘进工作面同时放炮后，没有开启局扇，导致独头通风巷道内聚积了大量的炮烟。事故发生后2个小时后公司组织人员测得的404南钻窝处一氧化碳浓度为484～487ppm，157回风天井处一氧化碳的浓度为11～14ppm。其中，事故地点的一氧化碳浓度超过《金属非金属矿山安全规程》允许浓度的20倍。

（六）安全监管情况

宝山公司设有安环部负责矿井井下安全监管、通风管理和职业病危害防治工作。采掘工区配置有1个安全监管组，专职对井下安全生产工作进行安全监管。安全监管组共配有4人，即组长张文盛，内勤叶成华，2名安全员为江彬彬、李桂林，其中江彬彬负责北部怀化项目部井下采掘生产安全工作。每个中段或片区任命有1名中段长和1名专职安全员，中段长除抓生产工作外，还兼管安全工作，中段长为龙国庆、专职安全员为朱竟斌。采掘工区安监组及中段（片区）安全员主要负责早班的生产安全监管工作。中、晚班的安全监管工作则由各项目部专职或兼职安全员负责。

怀化项目部配有彭国保、彭衍成等2名专职安全员，另外配备的总队长、副总队长及值班长兼管安全工作，安全监管工作主要是安排在中、晚班进行。

11月29日及11月30日早班安全员朱竟斌和中段长龙国庆分别到了-230m、-270m两个中段巡查安全状况，未能发现安全异常情况。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

7时30分，匡六保、廖正国从330m平硐口入井，经+472m竖井副罐、+50m斜井、175斜井后，约9时许，到达-230m中段车场。匡六保在车场调配了本班需用的10个矿车，然后与廖正国一起用电机车拉了4个矿车进入作业地点，并于9时20分，到达404南钻窝；与此同时，俩名通风工和俩名松石工也相继到了。到达作业地点后，匡六保开启压入式局扇和照明并对矿碴洒水，因嫌噪声大，所以又停掉了局扇。匡六保、廖正国在做准备工作时，闻到了炮烟味，因味道不强烈，也看不见炮烟，当时没有引起重视，便开始清碴作业。松石工处理好松石后就离开了。

10时20分左右，匡六保、廖正国俩人已出了1车半的碴，这时廖正国感觉身体不舒服，全身发软，手足无力，就坐在钻窝口处休息。匡六保发现廖正国身体出现不适表现后，就扶他至较宽敞的车场休息，并怀疑可能是炮烟中毒了。因自己中毒症状还没有明显表现出来，就立即背着廖正国往车场走，途中摔了一跤后，匡六保也感觉有中毒现象。此时，廖正国稍微有点清醒，俩人便相互搀扶着继续往车场方向走，至10时51分到达-230m中段车场的护拦候车处休息，并取下矿帽，途中廖正国没有说话。10时52分，负责175斜井雷管配送的雷玉国经过此地，遇见了他俩，匡六保则告诉雷玉国说：“自己氨气中毒，身体这么好，只是有点头痛”，雷玉国要匡六保到斜井踏步那里去多呼吸新鲜空气，万一扛不住，就要匡六保打电话下人车，然后雷玉国就下-270m中段继续送雷管去了。通过事后调取监控视频，可以看到匡六保当时坐在-230m中段环顾周围的场景。10时54分，匡六保突然也因炮烟中毒倒下。廖正国发现其倒下，还有呼吸，并处于昏迷状，便立即叫喊他的名字，但他已经没有了回应。随即，廖正国与车场信号工刘国勇等人一边打电话报告公司调度室及怀化项目部，一边组织现场救援，并于11时1分乘175斜井人车到达绞车房，同时安排人员打电话通知+50m斜井及+472m竖井罐笼作好运送伤员准备。

（二）事故应急处理经过

10时20分，发生炮烟中毒事故后，先是匡六保、廖正国俩人之间进行互救。10时55分，公司调度部主任黄土发和常务副总经理黄建旗接到电话后，立即启动公司应急响应程序，制订救援计划，并于11时25分，将匡六保运送至+472m井口。随后，与救援人员同期到达井口的公司地勘部工程师周豫斌等人，立即对匡六保进行了心肺复苏、胸部按压等施救；11时35分，公司安环部龙九生、王明雄等陪同省劳保院陈平（原黄沙坪矿医院院长）到达+472m竖井井口后，再次对匡六保进行了人工呼吸和心肺复苏等急救，不久120医师赶到后接手抢救。12时20分，匡六保终因一氧化碳中毒较深抢救无效而死亡，廖正国被送往桂阳县泰康医院进行康复治疗。

事故发生后，公司立即成立了事故应急救援指挥部和事故处理小组，做好善后工作，公司外包施工方（怀化项目部）与死亡者家属达成赔偿协议，赔偿款共计90万元，赔偿处理已经到位。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

作业人员违章进入没有开启局部风机进行通风稀释、排除因放炮产生炮烟的-230m中段的北西沿巷404南钻窝作业，导致发生的作业人员炮烟中毒窒息死亡事故。

（二）间接原因

1、局部通风管理不到位。

一是事故地点二台局部风机均安装在独头巷道内，安装位置不正确（不符合金属非金属地下矿山通风技术规范局部通风AQ2013.2-2008的规定），风筒吊挂不符合《金属非金属安全规程》（GB16423-2006）6.4.4.5条的规定，独头巷道内微速风表风叶不转，风速不满足《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）6.4.1.5条最低风速应不小于0.15m/s的规定；

二是作业面供给风量不足。独头巷道供给的新鲜风量只有7.5m3/min，不能满足《金属非金属安全规程》（GB16423-2006）6.4.1.5条供风量应不少于每人4m3/min的规定；

三是未按要求对采掘工作面进行风量测定；

四是未执行公司制定的“放炮后必须等待20～30分钟，待炮烟、有毒有害气体稀释、冲淡排出后，作业人员才能进入作业地点工作”和“作业人员进入独头工作面之前，必须开动局部通风设备用于通风”的规定；

五是井下作业地点随意停开局部扇风机现象比较普遍；

六是公司制定的《井下局部通风安全技术管理规范》中第二条井下作业面局部通风安装规范的部分内容违反《金属非金属地下矿山通风技术规范局部通风AQ2013.2-2008》4.4规定。

2、现场安全管理不到位。

一是存在以包代管的现象。承包单位“湖南省怀化井巷工程有限公司”未按《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法（国家局第62号令）》第二十条规定的职责，承包单位住宝山公司怀化项目部未执行国家局第62号令第二十三条领导带班下井的规定，未开展井下隐患排查工作，安全管理制度不健全、安全操作规程不完善。上述问题的出现也反应出宝山公司在安全生产工作方面存在以包代管的现象；

二是井下作业现场安全确认流于形式。作业人员开工前安全管理人员未对现场通风安全进行确认，安全管理人员未持有必要的有毒有害气体检测仪；由谁先确认、如何确认也不明确，现场安全确认制度形同虚设；

三是隐患排查不力。公司安全生产管理人员在日常的现场安全巡查过程中，对事故中段局部通风方面长时间存在风量不能满足作业要求的安全隐患没有发现并提出整改意见；对作业人员违章不按规定开启局部风机、随意开停局部风机的行为，违章无风微风作业制止不力，11月29日、30日早班，安全员朱竟斌和中段长龙国庆分别到-230m中段进行了安全巡查，但对事故中段局部通风已经存在的安全隐患没有引起高度重视，没有提出整改意见，也没有向工区、安环部、公司提出建议。

3、安全装备不到位。

一是没有按规定配备足够的自救器，并且配备在井下的自救器放置位置距事故地点有200～300m距离，也不合理，不能满足事故救援的需要；

二是没有按规定给井下安全管理人员配备足够的有毒有害气体检测仪，现场通风安全确认凭经验、靠感觉；

三是事故发生的-230m中段没有按规定完善金属非金属矿山安全避险“六大系统”的建设，作业地点没有按要求安装一氧化碳传感器实行在线监测。

4、采掘工程布置不合理。

事故地点相邻区域107m的范围内同时布置4个掘进工作面，工作面的布置过于密集，并存在多个工作面同时生产的现象；事故当班，同时安排北西沿151北穿、北西沿主沿脉巷二个掘进工作面放炮作业，劳动组织和生产安排均不合理；增加了比较小的作业区域内的作业人员数量和炸药的消耗量，同时也就增加了作业区域内的风量需求；在本来局部通风存在严重问题的情况下增大了发生生产安全事故的风险。

5、安全教育培训不到位，应急处置能力差。

一是现场管理人员和职工对一些基本的通风安全常识（如局部通风机的安装要求、一氧化碳的安全浓度等）不清楚；

二是负责-230m中段的通风工不具备应有的通风安全知识和能力，未持证上岗；

三是井下职工对作业地点局扇打循环风、风量不足、有毒有害气体超过安全规程规定等通风安全隐患认知能力较差，发生中毒迹象后因自救互救方法不当造成伤亡事故。

（三）事故性质

这是一起生产安全责任事故。

五、责任分析及对责任者的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

匡六保，怀化项目部-230m中段404南钻窝清碴工。匡六保未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，进入独头巷道作业时随意关停局部风机，违章进入无风微风巷道作业，事故发生后采取的应急处置措施不当，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予党纪政纪处分或组织处理的责任人员

1、朱竞斌，采掘工区-230m中段安全员，负责该中段现场安全管理及局部通风管理工作。对-230m中段局部通风管理不到位，现场安全管理不到位，消除事故隐患不力，制止和纠正违反操作规程的行为不到位，不具备与通风安全管理相应的安全生产知识和管理能力，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条、第四十一条规定。对事故的发生负有直接监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予留用察看处分。

2、龙国庆，采掘工区-230m中段队长，负责该中段现场安全管理及局部通风管理工作。对-230m中段局部通风管理不到位，现场安全管理不到位，消除事故隐患不力，制止和纠正违反操作规程的行为不到位，劳动组织和生产安排不合理，不具备与通风安全管理相应的安全生产知识和管理能力，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条、第四十一条规定。对事故的发生负有直接监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。

3、江彬彬，采掘工区安全管理组-230m中段安全员，负责该中段现场安全管理工作。现场安全管理不到位，消除事故隐患不力，制止和纠正违反操作规程的行为不到位，不具备与通风安全管理相应的安全生产知识和管理能力，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条、第四十一条规定。对事故的发生负有直接监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。

4、张文盛，采掘工区安全管理组组长，负责安全管理组全面工作。对局部通风进行安全检查不到位，消除事故隐患不力，制止和纠正违反操作规程的行为不到位，安全生产责任制落实不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，不具备与通风安全管理相应的安全生产知识和管理能力，工作失职，其行为为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第四十一条的规定。对事故的发生负有直接监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分。

5、龚丁秀，采掘工区怀化总队总队长，负责北部和西部的深部的安全生产。现场安全管理不到位，消除事故隐患不力，制止和纠正违反操作规程的行为不到位，安全生产责任制落实不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，不具备与通风安全管理相应的安全生产知识和管理能力，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第四十一条的规定。对事故的发生负有直接监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分。

6、严三纲，采掘工区安全副区长，负责工区安全工作。安全生产责任制落实不到位，对事故中段的局部通风管理不到位，消除事故隐患不力，现场安全管理不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，查处违章行为不到位，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十二条、第二十五条、第四十一条的规定。对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分。

7、舒亮，采掘工区技术副区长，负责工区技术管理工作。采掘工程布置不合理，对事故中段局部通风的安全技术管理不到位，消除事故隐患不力，现场安全管理不到位，对从业人员进行安全教育培训不到位，查处违章行为为到位，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十一条的规定。对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分。

8、杨文忠，中共党员，采掘工区区长，全面负责工区安全生产工作。未严格落实安全生产责任制，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证本单位安全生产投入的有效实施，对事故中段局部通风的安全技术管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十九条、第二十五条、第四十一条的规定。对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政警告处分。

9、王明雄，中共党员，湖南宝山有色金属矿业有限责任公司安环部副部长，分管矿井井下安全监管、通风管理和职业病危害防治工作。未严格落实安全生产责任制，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证本单位安全生产投入的有效实施，对事故中段局部通风的安全技术管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，工作失职，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十九条、第二十五条、第四十一条的规定。对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政警告处分。

（三）建议依法给予行政处分的人员（单位）

1、熊伟，怀化项目部经理，主持项目部的全面工作。现场安全管理不到位，消除事故隐患不力，制止和纠正违反操作规程的行为不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，不具备与通风安全管理相应的安全生产知识和管理能力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条、第二十五条、第四十一条的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条规定，建议由湖南省怀化井巷工程有限公司给予撤职处分；根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由安全生产监督管理部门依法给予其上一年年收入30%的罚款行政处罚。

2、湖南宝山有色金属矿业有限责任公司，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由郴州市安全生产监督管理局依法给予20万元罚款的行政处罚。

六、防范措施及建议

1、强化通风管理。一是根据《金属非金属地下矿山通风技术规范通风管理(AQ2013.4-2008)》的规定建立健全通风管理机构，按要求配备适应工作需要的专职通风技术人员和测风、测尘人员，并定期进行培训；二是根据《金属非金属地下矿山通风技术规范局部通风 (AQ2013.2-2008)》的规定修定在矿井通风管理规范和制度；三是独头采掘工作面和通风不良的采场必须安装局部通风机，严禁无风、微风、循环风冒险作业；四是井下废弃巷道必须及时封闭，并设置明显的警示标志。

2、强化安全管理。一是认真落实企业安全生产主体责任，严格执行非煤矿山外包工程安全管理暂行办法（国家局第62号令的相关规定，严禁出现以包代管的现象；二是严格落实矿领导和外包单位领导下井带班制度；三是严格开展现场安全确认工作，作业人员未经当班安全管理人员进行现场安全确认前不得作业；四是加大隐患排查整改力度，主要负责人要亲自组织，深入一线，实地检查，特别是要深入到安全生产重点场所、重点部位和重点环节进行检查，及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，严防职工冒险作业；五是制定中毒窒息事故现场处置方案，在井下主要通道明确标示避灾路线，并确保安全出口畅通。

3、强化职工培训教育工作。抓好企业职工的三级培训教育工作，全面提高安全生产素质；加强通风安全、防中毒窒息、应急救援等专项培训力度，全面提升职工中毒窒息和自救、互救的能力；抓好通风工等特殊工种的培训工作，做到特殊工种持证上岗。

4、强化应急救援工作。根据企业采掘工程布置的变化及事故暴露出的问题修改企业生产安全事故应急预案，完善防中毒窒息危害等现场处置方案并定期进行演练，提升职工应急救援的能力。

5、加大安全生产的投入。一是必须为每一位入井人员配备自救器，并确保随身携带；二是必须为从事井下作业的每一个班组配备便携式气体检测报警仪，人员进入采掘工作面之前，必须检测有毒有害气体浓度；三是进一步推进井下安全避险“六大系统”建设，掘进工作面安装一氧化碳传感器、对所有通风机安装开停传感器、主要通风机必须安装风压传感器、在回风巷要设置风速传感器等，实现矿井通风情况在线监测。