2020年2月24日7时许，衢州康鹏化学有限公司五车间（精馏车间）7#精馏塔（T5107）系统回收二氯甲烷镀锌钢桶（200L）包装作业过程中，发生一起包装物料喷溅事故，造成一名现场作业人员化学灼伤、中毒，后经送医院救治无效后死亡。本起事故直接经济损失162万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《衢州市人民政府办公室关于贯彻实施<生产安全事故报告和调查处理条例>有关事项的通知》（衢政办发〔2015〕32号）的规定，2月25日，衢州市应急管理局牵头组织成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、绿色产业集聚区相关人员组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。同时，聘请了危化领域专家成立技术专家组参与事故调查工作；4月7日，专家组提交技术分析报告。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对责任者提出了处理建议，并针对事故原因提出了防范措施和整改要求。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况。

衢州康鹏化学有限公司（以下简称康鹏公司），统一社会信用代码***，创建于2007年11月，位于浙江省衢州高新技术产业园区***，占地62亩，主要投资方为上海康鹏化学有限公司，注册资本：壹亿贰仟万元整，2020年1月10日，上海康鹏化学有限公司任命彭*为康鹏公司总经理，1月20日，法定代表人由梁**变更为彭*。

康鹏公司主要从事高级含氟电子化学品系列材料及动力电池新材料的研发和生产，生产工艺涉及危险化学品生产、使用和溶剂蒸馏回收利用，申领的危险化学品安全生产许可证在有效期内，证书编号：ZJWH安许证字【2017】-H-1762，许可范围：年（回收）产：正己烷50吨、环己烷50吨、四氢呋喃15吨、甲苯50吨、乙醇40吨、二氯甲烷2.5吨、次氯酸钠溶液（8.55%）293.3吨、盐酸2158.7吨、二氯乙烷114.5吨。

（二）事故装置及工艺情况。

1.事故装置。

事故发生在康鹏公司五车间7#精馏塔（T5107）精馏产物（二氯甲烷）前馏分罐（V5219）包装作业点。T5107设备由中国船舶重工集团公司第七0二研究所设计，无锡市金陵药化设备厂于2010年1月制造，为釜式间歇式精馏塔，塔釜容积为1500L，材质为 SS304，搅拌为锚框式。精馏塔柱规格为219*14710mm，材质为SS304，其填料为金属丝网。设计压力-0.1～0.5MPa、设计温度170℃。T5107系统精馏出的二氯甲烷，根据其含水量的不同，在包装位置设有三个包装口，分别对应前馏分罐（V5219）、中馏分罐（V5220）、正馏分罐（V5221）。T5107系统没有自控连锁装置，仅在车间二楼巡检室内配备了1台只有显示记录功能的显示屏；显示屏能远传显示记录的仪表项有：（1）精馏塔釜（VT5107）压力PI9013、温度TI9023；（2）T5107塔中温度TI9022；（3）T5107塔顶压力PI9014、温度TI9021；（4）回流流量FI9015（5）采取流量FI9015。

2.T5107系统精馏工艺概况

T5107系统精馏工艺由浙江工程设计有限公司设计，配套康鹏公司三车间双氟磺酰亚胺锂盐（以下简称Q8086）生产过程中套用后的溶剂—粗二氯甲烷精馏。精馏的原理是利用粗二氯甲烷中各组分挥发温度的不同，将各组分加以分离的过程。T5107系统精馏主要工艺控制指标为塔顶温度≤41℃、塔釜温度≤125℃、塔釜夹套蒸汽压力≤0.2MPa、压料氮气压力≤0.03MPa。

（三）本起事故发生前T5107系统生产运行情况

2020年1月17日～18日， T5107系统进行了春节前最后一次粗二氯甲烷精馏。粗二氯甲烷批号201912027，投料量1250kg。精馏过程要点：塔釜温度控制在43.1℃～51.7℃、塔顶温度控制在39.5℃～40.9℃、回流量控制在280L/h～315L/h、采出量控制在19L/h～33L/h，蒸汽压力0.001MPa。塔釜升温至精馏结束，共用时22小时40分钟；馏分罐 V5219、V5220、V5221分别包装二氯甲烷230kg、100kg、750kg。该批次粗二氯甲烷与2019年10月～12月精馏的22批粗二氯甲烷来源一致，精馏过程中工艺指标控制范围、精馏时长及二氯甲烷包装量基本一致。

1月19日，车间安排对T5107系统进行了清洗，清洗情况留有记录（清洗序列号202001001）：首先加入液碱550kg进行碱洗，控制pH值合格，升温至70℃，浸泡30min，排出含盐废水610kg，再加入自来水950kg，升温至70℃，浸泡30min，排出废水950kg。

2月11日，康鹏公司组织开展年后复工生产工作，对T5107系统进行了开车前的氮气吹扫、蒸汽烘干、试压查漏等工作。

（四）本起事故中T5107系统的投料与以往投料的差异情况

2月23日投入VT5107的粗二氯甲烷是Q8086成盐母液水洗（批号201906007）产生的除水二氯甲烷（生产日期为20190615），是Q8086投产以来第一次因过滤网膜破损而进行水洗、分层回收产生的粗二氯甲烷 ，和以往均为Q8086成盐反应套用8次后产生的粗二氯甲烷相比，粗二氯甲烷中混杂的Q8086和水分比日常批次的粗二氯甲烷高。

（五）有关人员情况。

1.彭*  男，39岁，身份证号**，籍贯：安徽省巢湖市，康鹏公司法定代表人、总经理。

2.唐**  男，44岁，身份证号**，籍贯：浙江省衢州市，康鹏公司EHS监察主任，负责公司夜间、休息日、节假日的安全生产工作。

3.常**  男，38岁，身份证号**，籍贯：浙江省衢州市，事故发生当日值班领导。

4.叶**  男，41岁，身份证号：**，籍贯：衢州市柯城区，康鹏公司五车间操作班长。

5. 祝*   男，32岁，身份证号**，籍贯：衢州市衢江区，康鹏公司五车间主操，本起事故发生时轮值夜班，负责T5107系统精馏工艺指标控制、同班组操作工的工作任务安排及操作安全。

6. 钱**  男，44岁，身份证号**，籍贯：衢州市衢江区，康鹏公司五车间主操，本起事故发生时轮值白班。

7.郑**  男，47岁，身份证号**，籍贯：衢州市衢江区，康鹏公司五车间操作工。

8.余**  男，44岁，身份证号**，籍贯：衢州市衢江区，康鹏公司五车间操作工，事故发生后，经医院救治无效死亡。

二、事故发生经过和救援情况

2月23日，康鹏公司根据生产任务，组织五车间T5107系统开车，对来自三车间Q8086生产装置的粗二氯甲烷进行精馏，操作人员以白班（8:00-20:00）和夜班（20:00-8:00）形式轮值。当日，白班班组在钱利民带领下完成开车进料前确认工作后，下午13:00开始投料，采用隔膜泵将5桶批次为201906015的粗二氯甲烷投入VT5107。

14:10，VT5107通蒸汽开始升温；15:10，塔釜温度升至69℃、塔顶温度52℃（>工艺控制指标41℃），全回流（回流量380L/h），蒸汽压力0.001MPa,全回流30min。

15:40，开始物料采出，采出量59L/h，采出接收罐为V5219，此时塔釜温度72.4℃、塔顶温度46.3℃（>工艺控制指标41℃）、回流量440L/h，蒸汽压力0.001MPa。

至20:00交班，塔釜温度升至102.8℃、塔顶温度40.3℃、回流量426L/h、采出量52L/h、蒸汽压力0.02MPa，期间塔釜温度在70.5℃～102.8℃之间、塔顶温度39.2℃～43.9℃之间、回流量在426L/h～449L/h之间、采出量52L/h～66L/h之间，蒸汽压力0.001MPa，采出接收罐V5219。

晚班班组在祝*带领下于20:00接班后，继续进行精馏操作。

22:00，塔釜温度124.3℃、塔顶温度40.9℃、蒸汽压力0.18MPa均接近工艺控制指标，但均在工艺控制指标范围内。为图工作方便、省心，祝超一直使用V5219接收采出，未按公司内部操作程序要求：在塔顶温度达到41℃，安排操作工进行V5219放桶（二氯甲烷镀锌钢桶包装作业），开始收中间体入V5220。

23:00，塔釜温度139.6℃、蒸汽压力0.28MPa，均超过工艺控制指标。对这一异常情况，祝超未予以关注，仅关注塔顶温度。回流管取瞬时样分析二氯甲烷含量为99.85%后，继续精馏采出至V5219。

24：00，祝*取V5219样品送分析室检测，和班组人员吃过点心后，在二楼巡检室内各自休息。

24日2:00，塔釜温度升至158.4℃、塔顶温度40.5℃、回流量233L/h、采出量71L/h、蒸汽压力升至0.531MPa，期间塔釜温度在113.2℃-158.4℃之间、塔顶温度在39.8℃-41℃之间、回流量233L/h-427L/h之间、采出量在52L/h-77L/h之间，蒸汽压力从0.02MPa升至0.53MPa，采出接收罐V5219。

2:25，塔顶温度升至41.65℃、塔釜温度升至161.2℃祝*发现塔顶温度超出工艺控制指标后，即进行停塔处理：到装置现场关闭T5107夹套蒸汽阀（此时塔釜温度161.2℃、塔顶温度54.8℃）、采出阀及与V5219相连的平衡阀。之后，祝*回到二楼巡检室继续休息，对异常情况未向上级报告。

2:46，塔釜温度升至最高161.3℃，塔顶温度升至最高125.1℃。

6:00，祝*到现场查看了V5219内的采出量，未对VT5107粗二氯甲烷精馏情况进行确认，回到二楼巡检室填写交接班记录，并安排了余**、郑**到V5219放桶。之后，祝*到分析室拿取V5219样品检测分析报告单。

6:10，余**、郑**开始V5219放桶、转运准备工作，余红青将DN25包装软管用卡扣连接到V5219底部阀出口DN25固定包装管后，未按《二氯甲烷精馏安全规程》要求将软管另一端通过卡扣与插桶棒连接，直接将包装软管另一端插入桶口内。

6:39，余**开始放桶作业，郑**负责转运，系统内压力0.12MPa。放桶、转运作业前，两人均未按操作程序要求佩戴防毒面罩。

7：00，余**进行第3桶包装，郑**将包装好的第2桶二氯甲烷拉到车间外指定地点。郑**转运完成准备返回包装位置时，发现包装位置白烟晃动式喷散、余**不在现场，随即用手顶着防毒面罩跑过去关掉V5219放料阀，并立即跑离现场，几十秒后白烟消散。郑**再次返回现场，看到余**在车间洗眼处用水冲洗面部，脸色发白，部分面部皮肤灼伤破损，遂将余**受伤情况上报。

7:35，余**经车间现场应急冲洗后，被送至衢化医院救治。在医院抢救过程中，余**伤情快速进展，意识逐渐模糊，呼吸急促，肺部闻及广泛哮鸣音。8:38出现心脏骤停，9:57宣告死亡。

3月2日，康鹏公司和余**家属达成赔偿协议，事故善后赔偿工作基本结束。

三、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因。

1、VT5107内粗二氯甲烷中混杂的Q8086、水分在异常的工艺参数下，发生分解，产生氟化氢等物质。冷凝后的氟化氢与少量水分形成高浓度氢氟酸，分层静置在V5219二氯甲烷上面。V5219内余量二氯甲烷放完后，未接插桶棒的包装软管在0.12MPa压力作用下，从桶口甩出，氢氟酸经放料软管管口喷出，喷溅到余红青的面颈、双侧大腿，余红青灼伤、吸入中毒，最终导致死亡。

2、余**在放桶作业前，未按回收二氯甲烷内部操作程序要求佩戴防毒面罩;未按操作程序规定将V5219氮气压力控制在0.03MPa限值下,未将DN25包装软管一端通过卡扣与插桶棒连接，直接将包装软管一端插入桶包装口内进行放桶作业。

（二）间接原因。

1、康鹏公司对产品Q8086在异常情况下的热稳定性认识不足，不了解、不掌握Q8086在不同含水量、不同温度等情况下的热分解情况；五车间风险辨识和评估工作中，未指明精馏粗二氯甲烷过程中存在氟化氢伤害事故隐患，未提出相关安全防范及应急处置措施。

2、康鹏公司《二氯甲烷精馏安全规程》、《回收二氯甲烷内部操作程序》对粗二氯甲烷中的Q8086含量控制缺乏具体要求（对Q8086尚无定量检测能力），对待精馏的粗二氯甲烷中的含水量指标缺乏具体要求。当中的工艺控制参数，仅对温度、氮压等控制指标作了原则性规定，对塔釜温度超温等可能产生的后果缺乏说明，也缺乏对超温等异常情况的具体处理要求。

3、T5107、VT5107系统自动化程度低，只有温度、压力等远程、就地显示，缺乏超温、超压报警、联锁系统，缺乏塔釜高、低液位集中显示、报警系统。

4、安全生产责任制落实不到位。23日，粗二氯甲烷精馏过程中，多项工艺控制指标出现异常，白班、夜班主操均未履行岗位安全生产职责规定的及时报告异常情况；24日晨时，主操安排操作工进行放桶作业，未履行岗位安全生产职责规定的督促作业人员正确使用劳动防护用品、阻止违章作业等。EHS监察主任负责夜间的安全生产工作，对精馏过程中工艺控制指标异常，当班作业人员在岗位睡觉等安全隐患一无所知。

5、整个精馏期间，采出接收罐一直为V5219，未按操作规程规定，根据不同分析数据分别使用V5219、V5220、V5221接收采出，致使事故隐患没有被及时发现。

（三）事故性质。

本起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和对事故责任者的处理意见

（一）建议给予行政处罚的单位和个人。

1.康鹏公司  安全生产主体责任落实不到位。对Q8086在异常情况下理化特性没有充分的了解和掌握，没有采取相应的有效的安全防护措施。对五车间进行风险辨识和评估，没有指出存在氟化氢伤害的风险及采取相对应防护和应急措施。没有有效机制保证安全生产责任制的落实。没有有效措施促使作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。没有监督从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。康鹏公司上述的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第二十六条、第四十一条、第四十二条和《生产安全事故应急条例》第五条第二款的规定，对事故发生负有责任，由衢州市应急管理局依法给予罚款处罚。

2.彭* 作为安全生产主要负责人，未组织制定值班领导岗位安全生产责任制，落实EHS监察主任、车间主操等岗位安全生产责任不力；未组织完善并实施二氯甲烷精馏回收安全规程及操作程序；履行安全生产职责不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（二）项的规定，对事故发生负有责任，由衢州市应急管理局依法给予罚款处罚。

3.祝*  违反操作规程作业，未严格履行岗位安全生产职责，与事故的发生存在内在关系，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，由衢州市应急管理局依法给予罚款处罚。

（二）责成有关单位作出处理的人员。

4.唐**  未严格履行岗位安全生产职责，对五车间粗二氯甲烷精馏过程中存在的异常情况及当班作业人员在岗位睡觉、违反操作规程作业等情况一无所知，责成康鹏公司对其作出严肃处理。

5.常**  值班期间擅离职守，致使包括夜间生产安全在内的各项工作的统筹协调处于缺失状态，责成康鹏公司对其作出严肃处理。

6.叶**  对班组内曾出现的违反操作规程作业的行为，不重视，不惩戒，班组教育流于形式，致使班组内经常性发生违反规章制度和操作规程作业的行为，责成康鹏公司对其作出严肃处理。

7.钱**  当班作业过程中，不严格依照内部操作规程规定控制温度、采样分析，对待有严格工艺控制参数的工作，凭经验图省事，工作态度散漫，责成康鹏公司对其作出严肃处理。

8.郑**  作业前，未严格依照本单位的安全生产规章制度和操作规程规定，正确佩戴、使用劳动防护用品，未劝阻、制止一同作业的余红青的违章作业行为，责成康鹏公司对其作出处理。

（三）建议不再追究责任人员。

9.余**  放桶作业前，未严格依照本单位的安全生产规章制度和操作规程规定，正确佩戴、使用劳动防护用品；未使用插桶棒进行放桶作业；对事故发生负有责任，鉴于其已因事故死亡，建议不再追究其责任。

（四）事故中相关人员如有涉嫌犯罪的行为，建议司法机关依法查处。

五、整改意见及措施

（一）严格内部管理，切实落实岗位安全生产责任。

建立健全督促考核机制，提升安全生产教育培训质量，注重实效，确保各岗位、各层级人员熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施。采取有力有效措施，促使从业人员在作业过程中，严格遵守安全生产规章制度和操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品。加强夜间安全生产管理，建立健全夜间值班制度，明确夜间值班领导安全生产职责。

（二）强化工艺变更管理，提升本质安全生产水平。

针对产品Q8086进行异常情况下的热稳定性分析评价，据之修改、完善Q8086的MSDS以提醒相关人员安全注意事项。改进水洗工艺，修改、完善Q8086脱溶-二氯甲烷使用-滤网破损-水洗的工艺操作要求，消除水分可能带来的影响；或对滤网破损后滤出的粗二氯甲烷要求在更换滤网后重新进行过滤，取消水洗工艺。改进二氯甲烷包装工艺，确保包桶最后不发生物料喷溅事故。 对T5107系统进行自动控制系统改造、优化，增设塔釜、塔顶温度的超温报警、联锁系统（随温度变化自动调节蒸汽流量，必要时关闭蒸汽）。增设塔釜液位、搅拌电机电流、冷凝器下料温度以及各馏份槽液位、压力等集中远传显示。修改完善《二氯甲烷精馏安全规程》，明确粗二氯甲烷含水量控制要求，并严格中控分析，做好实时控制。补充制定精馏塔清洗操作规程，要求清洗后彻底烘干除水。根据二氯甲烷沸点39.8℃ ，验证现有塔釜温度控制≤125℃的合理性，制定尽可能合理的塔釜温度控制指标以及其他工艺控制参数。同时，明确精馏塔系统超温、超压等异常情况的后果以及后续的处理措施。对于偶尔出现的、特殊情况下产生的粗二氯甲烷，进行风险分析，并针对性地制定特殊情况下产生的粗二氯甲烷的精馏安全操作要求。T5107系统用于其它溶剂精馏回收，必须进行设计，并制定相应的安全操作规程，细化具体回收溶剂的具体工艺控制指标，不能只制定一个操作规程通用于各种溶剂精馏。

（三）加强作业人员管理，杜绝违章违规操作行为。

重视岗位作业人员的教育培训，加强岗位培训的考试考核力度，努力提升作业人员岗位操作技能。树立作业人员“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、确保他人不被伤害”的安全责任意识，对安全培训不合格或安全责任意识不到位的员工，要坚决不予上岗作业。严格落实岗位责任制，严格执行安全生产规章制度和岗位操作规程，加强对班组作业人员执行劳动纪律、作业规程的抽查、检查，坚决消除违章指挥和违规作业行为。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市应急管理局。